Препекторальный карман и прямая реконструкция молочных желез за 10 минут: фокус на технике

Общие сведения: анимационная деформация молочных желез способствовала повторному привлечению внимания к препекторальному размещению имплантатов при реконструкции. Наш подход к прямой реконструкции молочных желез изменился с двухплоскостного укрытия мышцей и хирургической сеткой на простое препекторальное укрытие карманом заднебоковой части имплантата без участия мышцы. Цель данного исследования состояла в том, чтобы протестировать данный метод в проспективной серии случаев с акцентом на реконструктивный результат.

Методы: в исследовании в период с мая 2016 г. по апрель 2017 г. принимали участие двадцать семь пациенток, прошедших мастэктомию с сохранением соска или сохранением кожи без последующей лучевой терапии, им требовалась первичная реконструкция с установкой имплантатов. Средний возраст составил 46 лет (25–67). Нами были зарегистрированы сопутствующие заболевания, осложнения и долгосрочные результаты удачной и неудачной реконструкции.

Результаты: сорок семь случаев деформации наблюдались у 27 женщин, 20 двусторонних, 7 односторонних. Средний индекс массы тела составил 24 (17–31). Среднее время на мастэктомию и прямую реконструкцию составило 103 минуты (60–150). Заднебоковой карман был смоделирован из матриксов Meso Biomatrix (34), Strattice (11) и Vicryl (2). Средний объем имплантата составил 260 см3 (140–345). Были успешно вылечены четыре осложнения (14%): 2 гематомы, 1 серома и 1 инфекция с частичным некрозом соска, реконструкция завершилась успешно. Средняя продолжительность послеоперационного наблюдения составила 11 месяцев (7–17).

Вывод: препекторальный заднебоковой карман- это быстрая прямая процедура с быстрым восстановлением, а при наличии необходимого кожного лоскута результаты процедуры становятся очень перспективными. Благодаря своей простоте этот метод считается авторами основным выбором при проведении прямой реконструкции молочных желез. (Пластическая и реконструктивная хирургия Glob Open 2018;6:e1931; doi: 10.1097/GOX.0000000000001931; опубликовано онлайн 2 октября 2018 г.)

ВВЕДЕНИЕ

Реконструкция молочных желез с использованием имплантатов получила большое развитие за последнее десятилетие.1Двухплоскостной карман из ацеллюлярного кожного матрикса (AКM) и большой грудной мышцы облегчил прямую реконструкцию молочных желез; хороших результатов удалось добиться в сочетании с биологическим или синтетическим листом после мастэктомии с сохранением соска или кожи. Стремление предотвратить деформацию молочных желез привело к снижению частоты задействования мышцы. Предварительные отчеты об успешной препекторальной реконструкции, состоящей из различных вариантов полного укрытия АКМ или деэпителизирования расположенных ниже кожных лоскутов, оправдывают смену рабочей области и подчеркивают важность полного укрытия АКМ. Мы ставим под сомнение важность полного укрытия имплантата листом АКМ при прямой реконструкции, мы уверены, что главная цель кармана состоит в обеспечении заднебоковой поддержки имплантата, снятии нагрузки со шва и восстанавливающегося после мастэктомии кожного лоскута. Цель данного предварительного исследования состояла в том, чтобы проследить, можно ли провести безопасную препекторальную прямую реконструкцию простым методом заднебоковой установки комплекса с использованием единичного листа АКМ или хирургической сетки.

Из *отделения пластической хирургии, госпиталь Telemark, Норвегия; †Госпиталь при Университете Odense и госпиталь Lillebaelt, г.Вайле, Дания; ‡Департамент региональных исследований в области здравоохранения, Университет Южной Дании, г. Оденсе, Дания.
Получено для публикации 30 апреля 2018 г.; принято 13 июля 2018 г. Copyright © 2018 Авторы. Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. от лица Американского сообщества пластических хирургов. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с условиями Open Access лицензии Creative Commons «с указанием автора- некоммерческая» 4.0 (CCBY-NC-ND), позволяющей скачивать и делиться данной работой с условием указания первоисточника. Статью нельзя менять или использовать в коммерческих целях без разрешения журнала. DOI:10.1097/GOX.0000000000001931

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Мы провели прямую реконструкцию на 27 пациентках, проходящих мастэктомию с сохранением соска или кожи без последующей лучевой терапии, в госпитале Telemark, Норвегия, с июня 2016 г. по апрель 2017 г. Все операции проводились одной командой специалистов, включавшей одного хирурга по молочным железам и одного пластического хирурга. Исключение составляли случаи инвазивного рака и плановой послеоперационной лучевой терапии. Средний возраст составил 46 лет (25–67).

Раскрытие информации: Авторы не имеют финансовой выгоды в публикации данной статьи. Плата за публикацию была произведена организациями, в которых работают авторы статьи.

Для данной статьи доступна дополнительная цифровая информация. В тексте имеются URL – ссылки.

Мы зарегистрировали известные нам факторы риска, сопутствующие заболевания, диабет, гипертонию и курение. Нашим первичным критерием оценки было количество успешно выполненных реконструкций. Вторым критерием были осложнения: инфекции, гематомы, некроз кожи и расхождение краев шва. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации, мы получили информированное согласие на участие в исследовании.

Оперативная техника

Мастэктомия с сохранением кожи (МСК) или соска (МСС) проводилась, как упоминалось ранее, при помощи гидродиссекции.19,20 Заднебоковой подгрудный разрез проводился при МСС, при МСК выполнялся небольшой периареолярный разрез, увеличенный латерально, как и требовалось. По результатам клинического наблюдения кожные лоскуты были признаны подходящими для проведения процедуры. Сетка, использовавшаяся для поддержки, была либо биологического либо синтетического происхождения; лист ацеллюлярного свиного перитонеального матрикса Meso Biomatrix размером 10 × 16 см, или Strattice, лист свиного АКМ, 8 × 16 см, или лист Vicryl, рассасывающейся сетки из полиглактина, размером 15 × 15 см. Сетка фиксировалась рассасывающейся нитью 2.0 вдоль латерального края незадействованной большой грудной мышцы для обозначения боковой границы реконструкции, а также для фиксации имплантата в центре и предотвращения его возможной миграции вбок. (см. видео, Дополнительный цифровой материал 1, демонстрирующий послеоперационное видео с пациенткой. Данное видео доступно в разделе “Похожие видео” в полной версии статьи на сайте PRS- GlobalOpen.com или по ссылке http://links.lww.com/PRSGO/A860. Сетку затем зафиксировали медиально одинарной рассасывающейся нитью 2.0. Один закрытый дренаж был размещен латерально направлением вверх вдоль расположенного сверху края имплантата каждой молочной железы. Имплантат поместили в карман в краниокаудальном направлении, затем карман зашили внизу двумя или тремя узловыми швами нитью 2.0 вдоль подгрудной складки. В результате укрытыми карманом остаются примерно две трети нижней и боковой части имплантата в зависимости от его размера. Кожный разрез закрыли рассасывающимися монофиламентными нитями 3.0 в два слоя. Пациентки находились в госпитале в течение ночи, дренаж осуществлялся до тех пор, пока дневной объем жидкости не составил 30 мл/24 ч.

Видео 1. См. видео, Дополнительный цифровой материал 1 с послеоперационным видео пациентки. Видео доступно в разделе «Похожие видео» в полной версии статьи на сайте PRSGlobalOpen.com или по ссылке http://links.lww.com/PRSGO/A860.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Нами был использован препекторальный заднебоковой метод установки имплантата во время прямой реконструкции молочных желез с формированием кармана на 47 молочных железах 27 пациенток (Таблица 1). Проведенные реконструкции в 20 случаях были двусторонними, в 7 случаях- односторонними. Проведенная мастэктомия носила профилактический характер в 21 случае, терапевтический характер- в 6 случаях, мастэктомия с сохранением соска проводилась в 42 случаях, с сохранением кожи- в 5 случаях. Для формирования кармана использовались листы: Meso Biomatrix в 17 случаях, Strattice- в 9 случаях, и Vicryl в 1 случае. Двадцати пяти пациенткам были установлены анатомические имплантаты (41 молочная железа), трем пациенткам- круглые имплантаты Motiva Silk Surface (6 молочных желез). Средний размер имплантатов составил 260 см3 (140–345). Средняя продолжительность процедуры, мастэктомии и последующей реконструкции, составила 103 минуты (60–150). Средний индекс массы тела составлял 24 (17–31). У трех пациенток наблюдались серьезные осложнения, двум пациенткам была проведена повторная операция для устранения ранней послеоперационной гематомы, а одной пациентке- из-за частичного некроза соска и последующего развития инфекции, осложнения были успешно вылечены путем замены имплантата и курса антибиотиков. У одной пациентки возникло небольшое осложнение, позднее расхождение краев шва, которое было исправлено в амбулаторной клинике: пациентка была воздерживающимся курильщиком и единственным курильщиком в данной группе пациенток. Ни у одной из пациенток не наблюдалось гипертонии, диабета или других сопутствующих заболеваний. Пациенток выписывали из госпиталя в среднем через 2 дня после операции (1–4), дренажи снимали в среднем через 8 дней (4–20). Средняя продолжительность послеоперационного наблюдения составляла 360 дней (244–530 дней).

ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении 47 препекторальных прямых реконструкций нами были успешно использованы одинарные листы для создания частичных заднебоковых карманов в качестве поддержки имплантатов, данная методика отличалась от опыта коллег по проведению двухэтапной процедуры и полного укрытия имплантата. 11,14–17 Простота методики позволила нам провести мастэктомию и прямую реконструкцию в большинстве случаев за среднее время 103 минуты (менее 2 часов), результаты операции были постоянными, без смещения имплантатов (Рис. 1; см. видео «Дополнительный цифровой материал 2» о реконструкции с формированием заднебокового кармана, проведенной за 10 минут). Прямая реконструкция с заднебоковым карманом из листа АКМ Strattice размером 8 × 16 см и анатомическим имплантатом Mentor умеренного профиля объемом 330 см3. Видео доступно в разделе «Похожие видео» в полной версии статьи на сайте PRS- GlobalOpen.com или по ссылке http://links.lww.com/PRSGO/A849. Быстрота операции, в основном, связана с быстротой и простотой пришивания хирургической сетки к боковому пекторальному краю и подгрудной складке, как это показано на видео (Дополнительный цифровой материал 1). Во время подготовки данной статьи мы фиксировали время проведения трех последовательных операций при помощи секундомера. Нами подтверждено, что для создания кармана и размещения в нем имплантата потребовалось 5 минут, еще 5 минут потребовалось для закрытия хирургического разреза, тем самым реконструкция была проведена менее чем за 10 минут. Нами были использованы два типа ацеллюлярных свиных матриксов, один дермальный, а другой перитонеальный.

Рис. 1. Пациентка, видео операции, 43 года, с мутациями в гене BRCA1, предоперационные (A–C) и послеоперационные (1 год) (D–F) фотографии после двусторонней мастэктомии с сохранением соска (разрез подгрудной складки) и прямой установки имплантата с образованием кармана, которая длилась 10 минут.

Мы не смогли обнаружить разницу в результатах, связанную с использованием разного типа матриксов для образования кармана. Мы не можем делать никаких предположений относительно важности полного или частичного укрытия имплантата, биологического или синтетического матрикса, поскольку не в этом заключалась цель нашего исследования, и для получения подобных выводов нам было бы необходимо провести сравнительное исследование.

Видео 2. Дополнительный цифровой материал 2, реконструкция с образованием заднебокового кармана за 10 минут. Прямая реконструкция с заднебоковым карманом из листа АКМ Strattice размером 8 × 16 см и анатомическим имплантатом Mentor умеренного профиля объемом 330см³. Видео доступно в разделе «Похожие видео» в полной версии статьи на сайте PRS- GlobalOpen.com или по ссылке http://links.lww.com/PRSGO/A849

Для данного исследования мы тщательно отбирали пациенток, в основном это были здоровые женщины, которым требовалась профилактическая мастэктомия с сохранением соска и последующей прямой реконструкцией, это оптимальная группа пациенток для исследования технических тонкостей процедуры, которая в то же самое время обеспечит минимальное присутствие искажающих факторов. Ранее мы публиковали наш опыт, посвященный важности отбора пациенток и тому, как преодолеть трудности при проведении операции на молочных железах большого размера с выраженным птозом, чтобы обеспечить максимальную безопасность мастэктомии и последующей прямой реконструкции. 

Мы заметили, что у пациенток, прошедших данную простую препекторальную прямую реконструкцию с одинарным матричным листом, впоследствии не наблюдалось деформаций молочных желез, было меньше болевых ощущений, меньше времени с установленным дренажем, более быстрым восстановлением и хорошим косметическим результатом, что соответствует ранее опубликованным отчетам по препекторальным реконструкциям с установкой имплантата или реконструкциям с сохранением мышцы. Недостатком является риск контурирования имплантата со временем, особенно у пациенток с низким индексом массы тела, который мы наблюдали у 4 пациенток (15%). Подобные выводы были опубликованы Ли и соавт. 22 в 2012 г. и Сбитани и соавт.15 в 2017 г.

Длительный опыт аугментации молочных желез указывает, что риск видимой капсулярной контрактуры увеличивается в 2 раза при поджелезистой установке имплантата в сравнении с субмускулярной.23 Это может также произойти и после реконструктивной операции, однако мы не сможем ответить на этот вопрос ранее, чем через 5 лет- срок, когда риск развития капсулярной контрактуры становится максимальным. 

(*) ИМС= индекс массы тела (**) Частичный некроз соска, способствующий последующему инфицированию.

Хотя полное укрытие имплантата биологическим ацеллюлярным матриксом нашло поддержку в существующей литературе, наблюдение в течение 1 года в рамках нашего исследования указывает на удовлетворительные результаты операций, несмотря на частичное укрытие имплантатов. 

Все же по- прежнему остаются нерешенными некоторые вопросы относительно использования матриксов в реконструкции молочных желез и места размещения имплантатов для достижения оптимальных результатов. Остается один важный вопрос: будут ли эстетические результаты данного метода сравнимы с другими методами реконструкции в долгосрочной перспективе? Ответ на данный вопрос потребует проведения сравнительных исследований с более длительным периодом послеоперационного наблюдения.

ВЫВОДЫ

Частичное укрытие имплантата препекторальной заднебоковой техникой- это простой, быстрый и надежный метод прямой реконструкции молочных желез. У пациенток наблюдается меньше болевых ощущений, меньше времени на дренаж и на восстановление по сравнению с двухэтапной реконструкцией. Наблюдаемый косметический результат также хорош в сравнении с другими видами прямой реконструкции, которые мы использовали ранее. Выбор пациентов очень важен, т. к. толщина лоскутов для мастэктомии и сопутствующие заболевания действительно играют важную роль в успехе результата. Требуется проведение дополнительных исследований с увеличенным сроком послеоперационного наблюдения для сравнения долгосрочных рисков капсулярной контрактуры, контурирования имплантатов, и важности разной степени укрытия имплантата матриксом при проведении различных видов прямой реконструкции молочных желез.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Spear SL. Underpromise. [Минимальная гарантия] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2016;137: 1961–1962.
2. Colwell AS, Damjanovic B, Zahedi B, et al. Retrospective review of 331 consecutive immediate single-stage implant reconstruc- tions with acellular dermal matrix: indications, complications, trends, and costs. [Ретроспективный анализ 331 последовательной прямой реконструкции с использованием имплантатов и ацеллюлярного кожного матрикса: показания, осложнения, тренды и затраты] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия.  2011;128:1170–1178.
3. Salzberg CA, Ashikari AY, Koch RM, et al. An 8-year experience of direct-to-implant immediate breast reconstruction using hu- man acellular dermal matrix (AlloDerm). [Восьмилетний опыт прямой реконструкции молочных желез с использованием человеческого ацеллюлярного кожного матрикса Alloderm] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2011;127:514–524.
4. Dieterich M, Paepke S, Zwiefel K, et al. Implant-based breast reconstruction using a titanium-coated polypropylene mesh (TiLOOP Bra): a multicenter study of 231 cases. [Реконструкция молочных желез с установкой имплантата и полипропиленовой сетки с титановым покрытием TiLOOP Bra: многоцентровое исследование 231 клинического случая] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2013;132:8e–19e.
5. Meyer Ganz O, Tobalem M, Perneger T, et al. Risks and ben- efits of using an absorbable mesh in one-stage immediate breast reconstruction: a comparative study. [Риски и преимущества использования рассасывающейся сетки при проведении одноэтапной реконструкции: сравнительное исследование] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2015;135:498e–507e.
6. Rodriguez-Unda N, Leiva S, Cheng HT, et al. Low incidence of complications using polyglactin 910 (Vicryl) mesh in breast reconstruction: a systematic review. [Низкая частота осложнений при использовании сетки Vicryl из полиглактина 910 при реконструкции молочных желез: систематический анализ] J Plast Reconstr Aesthet Surg. Журнал реконструктивно- пластической и эстетической хирургии. 2015;68:1543–1549.
7. Salzberg CA. Direct-to-implant breast reconstruction. [Прямая реконструкция молочных желез] Clin Plast Surg. Клиническая пластическая хирургия. 2012;39:119–126.
8. Salzberg CA, Ashikari AY, Berry C, et al. Acellular dermal ma- trix-assisted direct-to-implant breast reconstruction and cap- sular contracture: a 13-year experience. [Прямая реконструкция молочных желез с применением ацеллюлярного кожного матрикса и капсулярная контрактура: 13- летний опыт] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2016;138:329–337.
9. Becker H, Fregosi N. The impact of animation deformity on quality of life in post-mastectomy reconstruction patients. [Влияние анимационной деформации на качество жизни пациенток, прошедших реконструкцию молочных желез после мастэктомии] Aesthet Surg J. Журнал эстетической хирургии. 2017;37:531–536.
10. Hammond DC, Schmitt WP, O’Connor EA. Treatment of breast animation deformity in implant-based reconstruction with pocket change to the subcutaneous position. [Исправление анимационной деформации молочных желез после реконструкции с установкой имплантата со сменой расположения кармана в подкожную область] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2015;135:1540–1544.
11. Kobraei EM, Cauley R, Gadd M, et al. Avoiding breast animation deformity with pectoralis-sparing subcutaneous direct-to-implant breast reconstruction. [Как избежать анимационной деформации путем проведения подкожной прямой реконструкции с сохранением грудной мышцы] Plast Reconstr Surg Glob Open, Реконструктивно- пластическая хирургия, Glob Open  . 2016;4:e708.
12. Bracaglia R, Tambasco D, Gentileschi S, et al. Triple-plane tech- nique for breast augmentation: solving animation deformities. [Трехплоскостная методика аугментации молочных желез: решение проблем анимационной деформации] Aesthetic Plast Surg. Эстетическая и пластическая хирургия. 2013;37:715–718.
13. Spear SL, Schwartz J, Dayan JH, et al. Outcome assessment of breast distortion following submuscular breast augmentation. [Оценка деформации после субмускулярной аугментации молочных желез] Aesthetic Plast Surg. Эстетическая и пластическая хирургия. 2009;33:44–48.
14. Sigalove S, Maxwell GP, Sigalove NM, et al. Prepectoral implant- based breast reconstruction: rationale, indications, and prelimi- nary results. [Препекторальная реконструкция молочных желез с установкой имплантатов: обоснование, показания и предварительные результаты] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2017;139:287–294.
15. Sbitany H, Piper M, Lentz R. Prepectoral breast reconstruction: a safe alternative to submuscular prosthetic reconstruction following nipple-sparing mastectomy. [Препекторальная реконструкция молочных желез: безопасная альтернатива субмускулярной реконструкции после мастэктомии с сохранением соска] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2017;140:432–443.
16. Reitsamer R, Peintinger F.   Prepectoral   implant   placement and complete coverage with porcine acellular dermal matrix: a new technique for direct-to-implant breast reconstruction after nipple-sparing mastectomy. [Препекторальная установка имплантата и полное его укрытие ацеллюлярным свиным кожным матриксом: новая методика прямой реконструкции молочных желез после мастэктомии с сохранением соска] J Plast Reconstr Aesthet Surg. Журнал реконструктивно- пластической и эстетической хирургии. 2015;68:162–167.
17. Becker H, Lind JG 2nd, Hopkins EG. Immediate implant-based prepectoral breast reconstruction using a vertical incision. [Препекторальная прямая реконструкция молочных желез с вертикальным разрезом] Plast Reconstr Surg Glob Open. Реконструктивно- пластическая хирургия Glob Open. 2015;3:e412.
18. Ross GL. One stage breast reconstruction following prophylactic mastectomy for ptotic breasts: the inferior dermal flap and im- plant. [Прямая реконструкция молочных желез после профилактической мастэктомии на молочных железах с выраженным птозом: нижний кожный лоскут и имплантат] J Plast Reconstr Aesthet Surg. Журнал реконструктивно- пластической и эстетической хирургии. 2012;65:1204–1208.
19. Gunnarsson GL, Børsen-Koch M, Wamberg P, et al. How to per- form a NAC sparing mastectomy using an ADM and an implant. [Как провести мастэктомию с сохранением сосково- ареолярного комплекса, используя ацеллюлярный кожный матрикс и имплантат] Gland Surg. Хирургия желез. 2014;3:252–257.
20. Gunnarsson GL, Børsen-Koch M, Arffmann S, et al. Successful breast reconstruction using acellular dermal matrix can be recommended in healthy non-smoking patients. [Успешная реконструкция молочных желез с использованием ацеллюлярного кожного матрикса- рекомендация для здоровых, некурящих пациенток] Dan Med J. Датский медицинский журнал. 2013;60:A4751.
21. Gunnarsson GL, Bille C, Reitsma LC, et al. Prophylactic nipple- sparing mastectomy and direct-to-implant reconstruction of the large and ptotic breast: is preshaping of the challenging breast a key to success? [Профилактическая мастэктомия с сохранением соска и прямая реконструкция молочных желез большого размера  с выраженным птозом: является ли предварительное формирование молочной железы в сложном случае ключом к успеху?] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2017;140:449–454.
22. Lee JH, Lee PK, Oh DY, et al. Subpectoral-subfascial breast augmentation for thin-skinned patients. [Субпекторально- субфасциальная аугментация молочных желез на худых пациентках] Aesthetic Plast Surg. Эстетическая и пластическая хирургия. 2012;36:115–121.
23. Egeberg A, Sørensen JA. The impact of breast implant location on the risk of capsular contraction. [Влияние расположения грудного имплантата на риск развития капсулярной контрактуры] Ann Plast Surg. Хроника пластической хирургии. 2016;77:255–259.
24. Araco A, Gravante G, Araco F, et al. A retrospective analysis of 3,000 primary aesthetic breast augmentations: postopera- tive complications and associated factors. [Ретроспективный анализ 3000 клинических случаев первичной эстетической аугментации молочных желез: послеоперационные осложнения и связанные с ними факторы риска] Aesthetic Plast Surg. Эстетическая и пластическая хирургия. 2007;31:532–539.