Препекторальная комбинированная реконструкция молочных желез: сочетание липофилинга и грудных имплантатов

Препекторальная комбинированная реконструкция молочных желез: сочетание липофилинга и грудных имплантатов

Общие сведения: методы реконструкции молочных желез основываются на пересадке собственных тканей пациента, установке имплантатов или комбинации методов. Цель аллогенной реконструкции молочных желез состоит в сведении к минимуму влияния имплантата на окружающие ткани для достижения эстетического результата. Точное укрытие тканями, правильный подбор имплантата и его положение имеют абсолютно важное значение при планировании реконструкции молочных желез с установкой имплантатов.

Методы: в данной статье представлен опыт одного хирурга по использованию эргономичного комбинированного подхода при проведении первичной и повторной реконструкции молочных желез. Комбинированный метод основывается на расширении тканей после пересадки нескольких жировых трансплантатов для увеличения размеров исходного аутологичного (подкожного) компартмента. На заключительном этапе проводится препекторальная установка эргономичного имплантата для получения центральной проекции и дополнительного объема.

Результаты: в ходе исследования было проведено 56 комбинированных реконструкций молочных желез со средним периодом послеоперационного наблюдения 24,1 месяца. Эстетический результат и удовлетворенность пациентов были высокими относительно правильной проекции молочных желез, естественного движения молочных желез и оптимального укрытия препекторально установленных имплантатов.

Выводы: комбинированный подход — это надежная методика для улучшения результатов реконструкции молочных желез с установкой имплантата. Двухэтапный подход к препекторальной установке имплантата с экспандером позволяет лучше контролировать конечную форму молочных желез, также это позволяет избежать осложнений, связанных с субмускулярной установкой имплантатов. Установка жировых трансплантатов, являющихся аутологичными тканями пациента, увеличивает естественность результата. (Реконструктивно- пластическая хирургия, Glob Open 2020;8:e2966; doi: 10.1097/GOX.0000000000002966; опубликовано онлайн 23 июля 2020 г.)

ВВЕДЕНИЕ

Способы реконструкции молочных желез основываются на аллогенных материалах, пересадке аутологичных тканей или на комбинации данных методов. Несмотря на преимущества пересадки аутологичных тканей, количество реконструкций с установкой имплантатов превышает количество реконструкций с пересадкой аутологичных тканей в 4 раза. После аллопластической реконструкции молочных желез остается меньше шрамов, отсутствует морбидность донорской области и операция проводится гораздо быстрее. Однако нельзя игнорировать долгосрочный эффект и «поведение» имплантата. Скрытая сложность при проведении реконструкции с установкой имплантата (как и при эстетической аугментации молочных желез) заключается в укрытии мягкими тканями. Известно, что имплантаты оказывают воздействие на окружающие ткани даже после хорошего приживления в результате субмускулярной или двухплоскостной установки имплантата. Могут возникнуть проблемы в виде увеличенного риска инфекции, атрофии тканей, капсулярной контрактуры, анимационной деформации, миграции имплантата или латерализации, плохих эстетических результатов (непропорциональный объем в верхнем полюсе и недостаток объема в нижнем). В перспективе это часто приводит к статичной груди с неестественными контурами и деформированным пятном. Задача хирурга- оптимизировать службу имплантатов с точки зрения их взаимодействия с окружающими тканями и в соответствии с антропометрическими данными пациентки, движением молочных желез и биомеханическим взаимодействием. Полнота молочной железы может быть восстановлена одновременно с проведением мастэктомии, а также может быть отложена на второй этап процедуры. На сегодняшний день уже имеются отчеты о проведении одномоментной препекторальной комбинированной методики.Ацеллюлярные кожные матриксы (АКМ) начали использоваться в качестве альтернативной поддержки мягких тканей для преодоления осложнений, обусловленных установкой имплантатов, но по ним были получены противоречивые выводы, к тому же это требовало от пациентки дополнительных расходов. Реконструктивные процедуры должны основываться на принципе «замена подобного подобным». Молочные железы- это подкожная структура; гравитация, возрастные изменения и осанка влияют на распределение объема и контуры молочных желез, у молочных желез наблюдается выраженная эргономика по сравнению с другими анатомическими областями. Большинство случаев реконструкции молочных желез в нашем отделении проводится с применением микрохирургической трансплантации тканей для достижения длительного и естественного результата. Тем не менее, выбор конкретной методики реконструктивной процедуры основывается на индивидуальных факторах. Некоторым пациенткам показана реконструкция с установкой имплантата, потому что реконструкция с использованием аутологичных тканей не всегда доступны или просто нежелательны для пациенток. Эстетический эффект также важен, как и реконструктивная составляющая алогенных операций. Реконструктивная составляющая включает в себя объем и восстановление пятна, в то время как эстетический компонент достигается уровнем профессионализма хирурга, качеством и доступностью тканей и характеристиками имплантатов. При аутологичной реконструкции ткань- трансплантат адаптируется к своему новому окружению благодаря своей уникальной пластичности. При реконструкции с установкой имплантата эндопротез не адаптируется к окружению, а наоборот оказывает влияние на ткани, именно имплантат является главным фактором в эстетическом результате. Липофилинг сейчас стал довольно распространенной техникой для коррекции нехватки мягких тканей или для исправления контурных недостатков при хирургии молочных желез. Липоаспират (LA)- это жидкая форма тканей; реконструкция молочных желез не представляет собой "заполнение промежутков», но восстановление трехмерной ткани, которая окружает молочную железу. Этот подход приводит к противостоянию: использование жидкого вещества (LA) для создания и формирования трехмерной конструкции ткани. Жировой трансплантат может использоваться для реконструкции молочных желез небольшого размера, но обычно для большего размера, увеличенного объема, улучшенной центральной проекции и стабильности используется дополнительный небольшой имплантат. В данной статье описывается наш опыт применения техники комбинированной реконструкции молочных желез- реконструкции с пересадкой нескольких жировых трансплантатов для восстановления барьера из подкожных тканей и последующей установки имплантата для обеспечения дополнительного объема и правильной проекции

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В период с 2014 по 2017 г. было проведено 56 препекторальных комбинированных реконструкций молочных желез на 33 пациентках, средний возраст составил 42 года(21–77 лет). Средний период послеоперационного наблюдения составил 24.1 месяца (6–54 месяца). Показаниями к комбинированной технике послужили генетическая предрасположенность к РМЖ с профилактической мастэктомией (36 молочных желез), мастэктомия с первичной реконструкцией после диагностированного рака молочной железы (7 молочных желез), вторичные реконструкции (10 молочных желез), ранний неудачный опыт аутологичной реконструкции (3 молочных железы). Выбор проведения комбинированной реконструкции основывался на индивидуальном подходе к пациенткам. Нашим стандартным подходом к реконструкции молочных желез является трансплантация аутологичных тканей, однако в случае если аутологичный вариант был невозможен или нежелателен со стороны пациентки, предлагался комбинированный подход. Данные о пациентках представлены в Дополнительном цифровом материале 1 (см. Дополнительный цифровой материал 1, отображающий данные в нашем исследовании, http://links.lww.com/PRSGO/B427).

Хирургическая техника

Шаг 1: Установка экспандера

(см. видео 1 [онлайн], демонстрирующее предоперационное нанесение маркировки и установку экспандера при двухэтапной реконструкции молочных желез. Экспандер вводится через подгрудную складку и размещается подкожно в препекторальном положении).

Экспандер (тканевый экспандер для молочной железы CPX4 Contour Profile производства компании Mentor) вводится для сохранения и расширения препекторальной области и кожного «чехла» при первичной и повторной реконструкции молочных желез, соответственно (Рис. 1). Экспандер предпочтительнее вводить в препекторальный карман. Перед операцией всем пациенткам наносили маркировку в вертикальном положении. Маркировка включала границы планируемой диссекции или отслойки кожи, существующие подгрудные складки и планируемые новые при повторной реконструкции. В случае первичной операции лоскуты для мастэктомии оценивались на толщину и наличие кровеносных сосудов. Лоскуты с сомнительной васкуляризацией служили основанием для выбора в пользу субмускулярной установки. При вторичных операциях все экспандеры вводились подкожно через разрез предполагаемой подгрудной складки, имеющийся шрам от мастэктомии оставался нетронутым. (Рис. 2). Для того, чтобы полностью обработать кожный «чехол» инъекциями жировой ткани, чрезвычайно важно не разрезать шрам после мастэктомии и сохранить кожу. Повторное открытие шрама после мастэктомии навредит процедуре липофилинга, так как шву потребуется время на срастание.

Устанавливать экспандер следует чуть ниже имеющейся подгрудной складки для достаточной поддержки расширения нижнего полюса.

Экспандер фиксируется рассасывающимися нитями Vicryl 2/0 для предотвращения миграции или латерализации. Закрытая дренажная система размещается в кармане, и разрез закрывается рассасывающимися нитями. Дренаж удаляется после операции в том случае, когда объем жидкости составляет меньше 30 см3 за 24 часа.

Экспандеры всегда вводятся в сдутом состоянии, чтобы не создавать давления на окружающие ткани и швы. Профилактический прием антибиотиков был назначен в течение 5 дней (амоксициллин 500 мг/клавулановая кислота 125 мг).

Шаг 2: Расширение

В случае хорошего зарастания швов расширение начиналось через 2 недели после операции и проводилось еженедельно. Сначала мы вводили стерильный физиологический раствор, однако позже стали вводить воздух, поскольку так было удобнее пациенткам. Воздух распределяется более однородно в сравнении с жидкостью и обеспечивает однородное расширение кожного «чехла», это более удобно для пациенток и способствует меньшему образованию риплинга. Процесс расширения способствует образованию перипротезной хорошо васкуляризованной капсулы  (Рис. 1). (см. видео 2 [онлайн], о правильно сформированном пространстве между кожей и капсулой вокруг экспандера. Инъекции жира осуществляются в это пространство, хорошо снабженное кровеносными сосудами после процесса расширения). Капсула создает хорошо обозначенное поддерживающее пространство между кожей и капсулой (см. видео 2). Процесс расширения также создает хорошо обозначенную подгрудную складку, пятно и расширение нижнего полюса (Рис. 2C–D).

Рис. 1. Схема комбинированной реконструкции молочных желез с предварительным расширением кожи с последующей серией пересадки жировых трансплантатов для аугментации подкожных слоев тканей, сосудистое сплетение формируется на внешней стороне капсулы через 8 недель после процедуры по расширению. В это время проводится первая процедура липофилинга, образцы жира размещаются в непосредственной близости к вновь сформированному сосудистому сплетению. Заключительный этап- это установка имплантата в препекторальном пространстве в соответствии с принципами аугментации молочных желез. Аугментированные подкожные слои ткани обеспечивают достаточное покрытие имплантата и смягчают линию перехода от молочной железы к грудной стенке.

Шаг 3: Трансплантация жировой ткани

Через 8 недель после начала расширения для создания толщины подкожных тканей проводится структурная трансплантация жира по Колману. (см. видео 3 [онлайн], которое представляет собой процедуру трансплантации жировой ткани в расширенную область реципиента. Пересадка жировой ткани проводится осторожно во избежание чрезмерного тургора тканей, который снизил бы приживаемость жира. Необходимо уделять внимание эстетически значимым областям молочных желез. В итоге донорские области (бедренный, ягодичный и брюшной отдел) инфильтрировали раствором для липосакции (1л хлорида натрия 0.9%, 20 мл ксилокаина 1% и 1мл эпинефрина в концентрации 1.0 мг/1 мл). Через 30 минут проводился ручной забор жировой ткани 50-мл шприцем, подсоединенным к специальной 3- мм канюле для липосакции Mercedes с 3 отверстиями. Липоаспират был помещен в 10- мл шприцы с соединением Luer lock, было произведено центрифугирование на 12g в течение 3 минут (Sarstedt, центрифуга LC 24, 230 V). Концентрированный липоаспират ввели подкожно при помощи канюли с одним отверстием (канюля Колеман для инфильтрата, стиль I, 12g) послойно в разных направлениях. Процедура проводилась с осторожностью, чтобы не повредить тургор кожи и избежать блокады капиллярной перфузии (см. видео 3). Жировые трансплантаты поместили в пространство между кожей и капсулой. Это четко обозначенное пространство, которое обеспечивает приживаемость пересаженной жировой ткани.

Пересадка жировой ткани повторялась в течение 3 месяцев до получения необходимого объема на основе клинической оценки, доступной донорской ткани и симметрии со здоровой молочной железой (Рис. 2). (см. видео 4 [онлайн], демонстрирующее процесс и результат двусторонней реконструкции молочных желез с помощью трансплантации жировой ткани. В видео показан способ восстановления препекторальной области. Данная восстановленная ткань может служить в качестве барьера для препекторально установленного имплантата.) Процедуры липофилинга проводились в течение 1 дня.

Рис. 2. Двусторонняя вторичная реконструкция молочных желез с липофилингом. a, двусторонняя мастэктомия, пациентка, 53 года(вид спереди), не захотела воспользоваться возможностью микрохирургической пересадки тканей. B, Плоская грудная стенка после двусторонней мастэктомии. На месте проведения мастэктомии наблюдается дряблость кожи и эластичность тканей. c, Тканевые экспандеры для молочных желез установлены через подгрудный разрез для сохранения целостности кожного «чехла». Повторное открытие шрама после мастэктомии не проводилось, чтобы не травмировать зону- реципиента. Экспандеры были полностью расширены, пациентка перед первым липофилингом. Процесс расширения создал четко прослеживаемую подгрудную складку. D, Расширение создало четко обозначенную препекторальную форму и проекцию. Подгрудная складка четко обозначена, наблюдается расширение нижнего полюса. e, пациентка через 2 года после последнего липофилинга (370 мл правая молочная железа и 380 мл левая молочная железа; 3 процедуры). a препекторальная аутологичная ткань была восстановлена. F, препекторальный объем ткани был восстановлен при помощи пересадки жировой ткани, после чего экспандер был удален. Сейчас пациентка похожа на пациентку, прошедшую аугментацию молочных желез, ей можно установить дополнительно небольшой имплантат для улучшения центральной проекции молочной железы. Однако в данном случае пациентка отказалась от установки имплантата и предпочла только трансплантацию жировой ткани. Подгрудная складка четко выражена, наблюдается расширение нижнего полюса.

Шаг 4: установка имплантата

Преимущество двухэтапной реконструкции с установкой экспандера и имплантата- это повышенный контроль конечного объема имплантата и ширины основания. Имплантаты отбирались на основе объема и основания противоположной молочной железы или на основе остаточного объема и основания экспандера при двусторонней реконструкции. Заключительный этап процесса реконструк состоял в установке имплантата в препекторальную зону после изъятия экспандера. Для процедуры использовались имплантаты с силиконовым гелем Motiva Ergonomix (Establishment Labs, г. Алахуэла, Коста-Рика), который обладает вязко-эластичными свойствами, позволяющими имплантату лучше адаптироваться к силе гравитации и повторять естественные движения груди. (см. видео 5 [онлайн], демонстрирующее финальную установку грудного имплантата и изъятие тканевого экспандера. Имплантат устанавливается в препекторальный карман. Препекторальный подход является самым рациональным, поскольку молочная железа представляет собой подкожную структуру). При необходимости латеральная часть капсулы укреплялась проленовой нитью 2/0. Это предотвращает латерализацию и укрепляет заднебоковой полюс имплантата. Дополнительное подкожное высвобождение рубца проводится иглой 18G. 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний объем имплантата составил 319 мл (125–475 мл). Средний объем инъекции жировой ткани в одну молочную железу составил 262 мл (40–620 мл), со средним количеством процедур липофилинга 2,7 (1–5). Средний процент введенной жировой ткни относительно объема имплантата составил 103%. Пациенткам после профилактической мастэктомии экспандер устанавливали через разрез в подгрудной складке.

При необходимости сосок удаляли через отдельный небольшой разрез вокруг соска с сохранением ареолы. При повторной реконструкции экспандеры вводились через небольшой разрез в подгрудной складке, а не через имеющийся шрам после мастэктомии. При первичной реконструкции, проводимой при терапии активного РМЖ, мастэктомия выполнялась через вертикальный разрез, идущий от соска до подгрудной складки, экспандер устанавливался через тот же разрез. При достаточной толщине лоскутов для мастэктомии экспандер размещался в препекторальной проекции с эверсионным закрытием разреза (3 молочных железы). В случаях с тонкими лоскутами для мастэктомии экспандер помещался в субмускулярный карман (4 молочных железы). В данной группе 1 пациентке потребовалась дополнительная адъювантная лучевая терапия. Трансплантация жировой ткани была отложена на 6 месяцев до окончания адъювантной терапии. Субмускулярные экспандеры в конечном счете были удалены и заменены на препекторальные имплантаты. Осложнения наблюдались на 4 пациентках. Небольшие осложнения включали образование гематомы и серомы после установки экспандера. Гематому (n = 1) после установки экспандера лечили консервативным методом, дополнительный дренаж не потребовался. Образование серомы, от минимальной до средней степени, или накопление жидкости, состоящей из сыворотки и крови, наблюдалось практически на всех пациентках после установки экспандера. Дренаж сером проводился амбулаторно в рамках соблюдения протокола по расширению тканей, поскольку расширение требовало дренажа сером. После окончательной установки имплантата сером не наблюдалось, дренаж не проводился.

Инфицирование экспандера (n = 1) наблюдалось при повторной реконструкции, где в анамнезе была указана адъювантная лучевая терапия. Мы наблюдали 2 случая инфицирования имплантатов, которые были удалены и заменены через 6 недель. После этих случаев в профилактических целях назначаются антибиотики перорально в течение 5 дней. Одной пациентке с инфицированным имплантатом потребовалась дополнительное хирургическое устранение нижнего полюса из-за сокращения и латерализации соска. Протокол амбулаторного расширения тканей выполнялся без осложнений и хорошо переносился всеми пациентками. Процедуры структурной трансплантации жировой ткани прошли без осложнений, переносились хорошо всеми пациентками и проводились в течение 1 дня. Во время трансплантации жировой ткани протекания жира в карман мастэктомии не наблюдалось, что было очевидно при заключительной установке имплантата. На данном этапе не поступало отчетов о пациентках с капсулярной контрактурой, риплингом или сильным дискомфортом. При повторной реконструкции шрам после мастэктомии обрабатывался для достижения эстетического эффекта.

Клиническая оценка

В целом пациентки остались довольны клиническим результатом и естественным видом молочных желез. (см. видео 6 [онлайн], демонстрирующее заключительный результат молочных желез, восстановленных комбинированным методом. Молочные железы имеют естественные контуры и ощущение натуральной груди с хорошо обозначенной подгрудной складкой.) (см. видео 7 [онлайн], демонстрирующее 2 пациенток во время проведения реконструкции молочных желез)

Рис.3. Вид перед двусторонней профилактической мастэктомией и комбинированной реконструкцией. a, Профилактическая подкожная мастэктомия с сохранением кожи, пациентка, 43 года, отказалась от микрохирургической операции.  Размер груди адекватный, пациентка не является кандидатом для восстановления молочных желез только трансплантацией жировой ткани. В данном случае был выбран комбинированный подход. B, Небольшой птоз на обеих молочных железах, требуется дополнительный лифтинг.

Рис. 4. Дополнительная мастопексия при комбинированной реконструкции молочной железы, интраоперационный вид введенной жизнеспособной жировой ткани. Введенная жировая ткань является здоровой, снабженной достаточным количеством кровеносных сосудов, это обеспечивает дополнительный барьер для оптимального укрытия имплантата.

Пациенткам, которым требуются дополнительные процедуры (мастопексия), интраоперационный обзор подтвердил наличие жизнеспособной введенной жировой ткани (Рис. 3–5). На всех пациентках нам удалось достичь хорошей симметрии относительно противоположной молочной железы. На молочных железах наблюдалось удовлетворительное расширение нижнего полюса груди, которое придает молочным железам естественный вид (Рис. 6,7). МРТ- обследование проводилось для того, чтобы оценить укрытие имплантата и однородность распределения жизнеспособной жировой ткани (Рис. 8). 

Рис. 5. Послеоперационный вид после двусторонней профилактической мастэктомии и комбинированной реконструкции. a, пациентка через 15 месяцев после комбинированной реконструкции молочных желез. Экспандер был установлен в препекторальную область, было проведено несколько процедур липофилинга (320 мл справа и 340 мл слева; 3 процедуры). Дополнительный эргономичный имплантат объемом 410 мл, установленный в препекторальную область, обеспечил дополнительный объем и центральную проекцию. Пациентке потребовалась дополнительная мастопексия. B, Вид в профиль- естественное распределение объема молочных желез с приемлемой проекцией и положением сосков. Грудь имеет естественный вид с характерным птозом и расширенным нижним полюсом.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эталонным методом реконструкции молочных желез является микрохирургическая пересадка тканей самой пациентки, однако в ряде особых случаев имплантаты могут служить хорошей альтернативой данному методу по многим причинам. Другим методом на основе использования аутологичных тканей является минимально инвазивная трансплантация жировой ткани. Однако трансплантация жировой ткани показана для реконструкции молочных желез с небольшим объемом, при этом методе для восстановления груди потребуется проведение нескольких процедур. Главным недостатком данной методики считается непредсказуемый коэффициент резорбции. Задача реконструкции с установкой имплантата состоит в том, чтобы достичь естественного результата с помощью аллогенного материала и оптимизировать взаимодействие имплантата с окружающими тканями в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Естественность результата зависит от достаточного укрытия тканями, корректного подбора имплантата и правильного соотношения аутологичного и аллогенного компонентов. Соблюдение всех этих требований позволит создать эргономику молочных желез, соответствующую антропометрическим параметрам пациентки. Единственным методом, обеспечивающим минимально инвазивное введение аутологичных тканей при реконструкции груди с установкой имплантата, является трансплантация жировой ткани. Кроме того, эта методика дает возможность корректировать некоторые части молочных желез, такие как ложбинка; это делает методику очень привлекательной в реконструктивной хирургии. Для липофилинга используется липоаспират, жидкий материал.

Рис. 6. Двусторонняя вторичная комбинированная реконструкция. a, предоперационный вид спереди, пациентка, 61 год, после двусторонней мастэктомии (онкологическая М. справа и профилактическая М. слева). С обеих сторон наблюдается эластичность тканей и эластичный кожный «чехол». B, Вид в профиль.ю плоская грудная стенка, эластичность тканей. Подгрудная складка частично сохранена. c,  Вторичная реконструкция молочных желез с первоначальным расширением и инъекция по 200 мл в каждую молочную железу за 2 процедуры.  Дополнительный эргономичный имплантат в препекторальном положении с объемом 275 мл. Имплантат и экспандер вводились через подгрудный разрез с последующей коррекцией шрама от мастэктомии. Пациентка через 7 месяцев после установки имплантата. Симметрия молочных желез является допустимой, с естественной областью ложбинки. D, восстановленная грудь имеет естественный вид с расширением внизу, допустимую проекцию и четко выраженную подгрудную складку.  

Он вводится в виде многочисленных частиц жировой ткани путем трансплантации. Данный подход по пересадке структурного жира был впервые предложен Колманом, согласно методу, в молочные железы вводятся минимальные объемы жировой ткани на разных уровнях для максимального увеличения площади контакта между жировым трансплантатом и зоной- реципиентом. Эффективное применение данной методики при реконструкции молочных желез требует подходящих клинических условий, дающих возможность работать с жировыми трансплантатами и способствующих их приживлению в зоне- реципиенте. Распределение введенной жировой ткани невозможно в ограниченном пространстве между кожей и капсулой за счет установленного экспандера. Жировые трансплантаты устанавливаются рядом с новообразованным сосудистым сплетением во внешнем слое капсулы, закрытое пространство является эластичным, что позволяет провести несколько процедур пересадки жировой ткани для увеличения объема. Проблема использования имплантатов- это потребность в укрытии тканями.  Субмускулярная установка связана с известными осложнениями и дискомфортом,   в то время как подкожное размещение не рассматривается как вариант. Обе опции не являются идеальным вариантом, поскольку грудь будет иметь неестественный для конституционных особенностей пациентки вид, а также неестественное «поведение»- движение и положение.  Для того чтобы избежать недостатков суб,- или препекторального положения, трансплантация жировой ткани могла бы помочь аугментировать кожные лоскуты для мастэктомии для лучшего укрытия имплантата. Без сомнения, препекторальный карман представляет собой наиболее разумный выбор для восстановления объема молочных желез.  Реконструктивный подход на основе липофилинга должен также включать этап, в ходе которого создается трехмерное распределение введенной жировой ткани. Капсула играет основополагающую роль в комбинированной технике: (1) она определяет новое пространство с границами (2) она растягивается после увеличения объема (3) она включает сосудистую сеть. Аугментация данного ограниченного пространства легко достигается за счет нескольких процедур инъекции жировой ткани. Опытным путем мы выявили, что инъекция 100 мл жировой ткани увеличивает объем примерно на 50-60 мл.   Идея использования перипротезного подкожного пространства основывается на наших предыдущих исследованиях на мышах.  По итогам исследования были сделаны 4 основных вывода- принципа, необходимых для гарантированного липогенеза: защищенное пространство, сосудистый источник, эффективный клеточный источник, поддерживающий матрикс. Видеоэндоскопические обследования показали идеальное окружение для приживаемости жировых трансплантатов (см. видео 2). Эргономичный комбинированный подход воспроизводит клинические условия для препекторальной аугментации молочных желез:  аутологичные ткани с внешней стороны и аллогенное ядро (имплантат). Птоз молочных желез, скорее всего, произойдет при препекторальной установке имплантата при условии отсутствия мышечного сокращения с последующей миграцией имплантата.  Преимущество микрохирургической пересадки ткани- это несомненная пластичность тканей в противовес  неподвижности имплантата при реконструкции с установкой эндопротеза. Молочные железы, восстановленные аутологичными тканями, подвержены действию гравитации, которая формирует птоз, ложбинку и контур груди.  Данная эргономичная особенность невозможна при реконструкции с установкой имплантата. Реконструкция с установкой эндопротеза показана в случае недостатка или проблем с донорскими тканями, или когда пациентки по каким- либо причинам не хотят проходить микрохирургическую процедуру.   Умеренный птоз с правильным распределением объема и выраженной подгрудной складкой, укрытие тканями- проблемные цели при реконструкции молочных желез с установкой имплантата. Ацеллюлярный кожный матрикс стал использоваться в качестве поддерживающего устройства для достижения вышеуказанных целей. Мы полагались на формирование аутологичной перипротезной капсулы не только для того, чтобы избежать затрат и осложнений, обусловленных установкой АКМ, но также и для того, чтобы создать поддерживающее пространство для приживления жировых трансплантатов. При установке субмускулярных экспандеров образовавшаяся капсула заменяет АКМ в заднебоковой области молочной железы.  Заднебоковая часть обычно является проблемной зоной в связи с плохим укрытием мягкими тканями даже при субмускулярной установке имплантата. Двухэтапный подход с установкой экспандера и имплантата позволил достичь лучшего   пятна, симметрии между молочными железами, выраженности подгрудной складки и птоза нижнего полюса, особенно при повторных операциях.  Это увеличивает варианты конечного объема имплантата, также, согласно отчетам, при двухэтапных реконструкциях наблюдается меньшее количество осложнений в сравнении с одномоментной операцией.  Более того, после операции качество тканей улучшается, как результат трансплантации жировой ткани. Чрезмерный объем кожи в молочных железах с выраженным птозом легче и безопаснее корректировать на втором этапе, когда подобран имплантат.  

Рис. 7.Двусторонняя комбинированная реконструкция: первичная и повторная (левая молочная железа). a, Пациентка, 35 лет, в анамнезе мастэктомия левой молочной железы и лучевая терапия. Пациентка отказалась от микрохирургии и выбрала пересадку жировой ткани и небольшой имплантат для восстановления молочной железы. Шрам от мастэктомии повторно не открывался во избежание медленного заживления и вмешательства в зону- реципиента. Экспандер был введен через небольшой разрез в подгрудной складке. B, препекторальный объем был восстановлен инъекциями жировой ткани, всего было введено 620 мл жира.  c, дополнительный имплантат объемом 125 мл был введен в левую препекторальную область для дополнительного объема и центральной проекции. В то же время по причине генетической предрасположенности была проведена мастэктомия правой молочной железы с последующей установкой эргономичного имплантата объемом 285 мл. Мастэктомия была проведена с хорошим эстетическим эффектом.

 С экспандером, установленным в спущенном состоянии, отсутствие давления на ткани способствует их более быстрому восстановлению. С изобретением эргономичных имплантатов, адаптирующихся к положению и движению молочной железы, исчезла необходимость выбора между анатомическими и круглыми имплантатами. На круглых имплантатах часто возникает деформация со смещением верхнего края. Восстановление объема без чрезмерного наполнения полюсов может быть достигнуто путем установки анатомических имплантатов, но вызывает опасения переворачивание имплантата, особенно в условиях незафиксированных окружающих тканей без дополнительной поддержки.  Имплантаты Ergonomix предлагают широкий спектр преимуществ, связанных с особенностями поверхности имплантатов, благодаря которым можно избежать краткосрочных и долгосрочных побочных эффектов, обусловленных хроническим воспалением и фиброзной реакцией. Подтвержденная безопасность трансплантации аутологичной жировой ткани в сочетании с установкой биоинженерных протезов и периодом тщательного послеоперационного наблюдения с постепенным расширением и интеграцией тканей вокруг имплантата выступают в качестве удовлетворительной альтернативы для популяризации комбинированной препекторальной реконструкции молочных желез. Более того, при установленных эргономичных имплантатах у пациенток наблюдается более естественная ложбинка, потому что эндопротезы обеспечивают умеренный объем в средней зоне груди, когда пациентки надевают нижнее белье.  Это достигается благодаря свойствам геля в имплантатах. Имплантаты адаптируются к положению пациентки и создают объем нижнего полюса в вертикальном положении.  Исходя из нашего опыта, имплантаты хорошо воспринимаются организмом пациенток, которые отмечают более естественные ощущения; края менее ощутимы при пальпации и видимы, в основном, в верхней части восстановленной груди. Общая морбидность, обусловленная комбинированным подходом реконструкции молочных желез, хорошо переносится. Процедуры липофилинга и выпуска воздуха проводятся в клинике за 1 день. Недостаток данного подхода заключается в количестве процедур, необходимых для достижения конечного результата: установка экспандера, повторяемая пересадка жировой ткани, заключительная установка имплантата.

Рис. 8. МРТ- обследование комбинированной реконструкции в сравнении с реконструкцией с установкой имплантата и аугментацией молочных желез. МРТ- изображения пациентки (Рис. 5a, 5B) на уровне сосково-ареолярного комплекса (a) и нижнего полюса (B). После 3 процедур липофилинга было достигнуто приемлемое укрытие имплантата тканями с хорошей симметрией между обеими молочными железами при комбинированной реконструкции. Улучшенный конечный результат в сравнении со стандартной реконструкцией с субмускулярной установкой имплантата (c) с полной атрофией мышц. Конечный результат сравнивается с эстетической субмускулярной аугментацией (D) и демонстрирует улучшенное укрытие имплантата. Латеральные области восстановленной молочной железы хорошо укрыты введенной жировой тканью. МРТ= магнитно- резонансная томография

ВЫВОДЫ

При помощи эргономичной комбинированной реконструкции нам удалось добиться естественного вида молочных желез. Комбинированная техника с установкой эргономичных имплантатов представляет собой ценную альтернативу реконструкции аутологичными тканями, она добавляет объем проекции, а влияние имплантата на окружающие ткани сводится к минимуму благодаря восстановлению подкожной области аутологичной жировой тканью. Для получения полноценного результата необходимо долгосрочное наблюдение.

Филип Б.Ж.Л. Стиллэрт, практикующий врач
Отделение реконструктивно- пластической хирургии
Госпиталь при Университете г.Гент
De Pintelaan 185
9000 Gent, Belgium E-mail: filip.stillaert@uge

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Albornoz CR, Bach PB, Mehrara BJ, et al. A paradigm shift in U.S. breast reconstruction: increasing implant rates. [Смена парадигмы при реконструкции молочных желез в США- увеличение процента имплантатов] Реконструктивно- пластическая хирургия Plast Reconstr Surg. 2013;131:15–23.
2. American Society of Plastic Surgeons. 2017 Complete Plastic Surgery Statistics Report. [Американское сообщество пластических хирургов, Полный отчет по статистике пластической хирургии за 2017 г.] Accessed March 29, 2019.
3. Gardani M, Bertozzi N, Grieco MP, et al. Breast reconstruc- tion with anatomical implants: a review of indications and techniques based on current literature. [Реконструкция молочных желез анатомическими имплантатами- анализ показаний и методик на основе текущей литературы] Ann Med Surg.Хроника  хирургии (Lond). 2017;21:96–104.
4. Mesbahi AN, McCarthy CM, Disa JJ. Breast reconstruction with prosthetic implants. [Реконструкция молочных желез эндопротезами] Cancer J. Журнал о раке. 2008;14:230–235.
5. Hammond DC, Schmitt WP, O’Connor EA. Treatment of breast animation deformity in implant-based reconstruction with pocket change to the subcutaneous position. [Исправление анимационной деформации молочных желез при реконструкции с установкой имплантата и перемещением кармана в подкожную позицию] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия 2015;135:1540–1544.
6. Roxo AC, Nahas FX, Salin R, et al. Volumetric evaluation of the mammary gland and pectoralis major muscle following subglan- dular and submuscular breast augmentation. [Оценка объема молочной железы и большой грудной мышцы после поджелезистой и субмускулярной аугментации молочных желез] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2016;137:62–69.
7. Schlenker JD, Bueno RA, Ricketson G, et al. Loss of silicone implants after subcutaneous mastectomy and reconstruction. [Утрата силиконовых имплантатов после подкожной мастэктомии и реконструкции] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 1978;62:853–861.
8. Spear SL, Schwartz J, Dayan JH, et al. Outcome assessment of breast distortion following submuscular breast augmentation. [Оценка перекашивания молочных желез после субмускулярной аугментации] Aesthetic Plast Surg. Эстетическая и пластическая хирургия. 2009;33:44–48.
9. Momeni A, Kanchwala S. Hybrid prepectoral breast reconstruc- tion: a surgical approach that combines the benefits of autolo- gous and implant-based reconstruction. [Комбинированная препекторальная реконструкция молочных желез- хирургический подход, объединяющий преимущества реконструкции на основе аутологичных тканей и реконструкции с установкой имплантата] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2018;142:1109–1115.
10. Bertozzi N, Pesce M, Santi P, et al. One-stage immediate breast reconstruction: a concise review. [Краткий анализ одномоментной реконструкции молочных желез] Biomed Res Int. Международный журнал о биомедицинских исследованиях . 2017;2017:6486859.
11. Maxwell GP, Gabriel A. Bioengineered breast: concept, technique, and preliminary results. [Биоинженерная грудь- суть, техника и предварительные результаты] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2016;137:415–421.
12. Ho G, Nguyen TJ, Shahabi A, et al. A systematic review and meta- analysis of complications associated with acellular dermal matrix- assisted breast reconstruction. [Систематический анализ и мета-анализ осложнений, связанных с установкой ацеллюлярного кожного матрикса при реконструкции молочной железы] Ann Plast Surg. Хроника пластической хирургии. 2012;68:346–356.
13. Cabalag MS, Rostek M, Miller GS, et al. Alloplastic adjuncts in breast reconstruction. [Аллопластические средства при реконструкции молочных желез] Gland Surg. Хирургия желез. 2016;5:158–173.
14. Lohmander F, Lagergren J, Roy PG, et al. Implant based breast reconstruction with acellular dermal matrix: safety data from an open-label, multicenter, randomized, controlled trial in the setting of breast cancer treatment. [Реконструкция молочных желез с установкой имплантата и ацеллюлярного кожного матрикса- данные о безопасности по итогам открытого многоцентрового рандомизированного исследования в условиях терапии рака молочной железы] Ann Sur. Хроника хирургии. 2018;269:836–841.
15. Potter S, Browning D, Savović J, et al. Systematic review and criti-cal appraisal of the impact of acellular dermal matrix use on the outcomes of implant-based breast reconstruction. [Систематический и критический анализ влияния ацеллюлярного кожного матрикса на результаты реконструкции с установкой имплантата] Br J Surg. Британский журнал по хирургии. 2015;102:1010–1025.
16. Nahabedian MY. Current approaches to prepectoral breast reconstruction. [Текущий подход к проведению препекторальной реконструкции молочных желез] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2018;142:871–880. 
17. Dikmans RE, Negenborn VL, Bouman MB, et al. Two-stage implant-based breast reconstruction compared with immediate one-stage implant-based breast reconstruction augmented with an acellular dermal matrix: an open-label, phase 4, multicentre, randomised, controlled trial. [Двухэтапная реконструкция молочных желез с установкой имплантата в сравнении с одномоментной реконструкцией с установкой имплантата с использованием ацеллюлярного кожного матрикса- открытое, многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование фазы 4] Lancet Oncol. Онкология Lancet. 2017;18:251–258.
18. Loustau HD, Mayer HF, Sarrabayrouse M. Pocket work for optimising outcomes in prosthetic breast reconstruction. [Формирование кармана для оптимизации результатов при реконструкции молочных желез с использованием протезов] J Plast Reconstr Aesthet Surg. Журнал реконструктивно- пластической и эстетической хирургии. 2009;62:626–632.
19. Blondeel PN, Hijjawi J, Depypere H, et al. Shaping the breast in aesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle. [Формирование молочных желез при эстетической и реконструктивной хирургии- простой трехэтапный принцип] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2009;123:455–462.
20. Stillaert FB, Sommeling C, D’Arpa S, et al. Intratissular expansion-mediated, serial fat grafting: a step-by-step working algo- rithm to achieve 3D biological harmony in autologous breast reconstruction. [Внутритканевая трансплантация жировой ткани после расширения- пошаговый алгоритм работы для достижения трехмерной гармонии при проведении реконструкции молочных желез аутологичными тканями] J Plast Reconstr Aesthet Surg. Журнал реконструктивно- пластической и эстетической хирургии. 2016;69:1579–1587.
21. Khouri R, Del Vecchio D. Breast reconstruction and augmentation using pre-expansion and autologous fat transplantation.[Реконструкция и аугментация молочных желез с использованием предварительного расширения и трансплантации аутологичных тканей] Clin Plast Surg. Клиническая пластическая хирургия. 2009;36:269–280, viii.
22. Khouri RK, Rigotti G, Khouri RK Jr, et al. Tissue-engineered breast reconstruction with Brava-assisted fat grafting: a 7-year, 488-patient, multicenter experience. [Реконструкция молочных желез с использованием жировой ткани- 7- летний опыт, 488 клинических случаев, многоцентровое исследование] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2015;135:643–658.
23. Bengtson BP, Ringler SL, George ER, et al. Capsular tissue: a new local flap. [Капсулярная ткань- новый локальный лоскут] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 1993;91:1073–1079.
24. Pasyk KA, Argenta LC, Austad ED. Histopathology of human expanded tissue. [Гистопатология человеческих тканей после расширения] Clin Plast Surg. Клиническая пластическая хирургия. 1987;14:435–445.
25. Thomson HG. The fate of the pseudosheath pocket around sili- cone implants. [История псевдокармана вокруг силиконовых имплантатов] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 1973;51:667–671.
26. Coleman SR. Structural fat grafts: the ideal filler? [Структурные жировые трансплантаты- идеальный филлер?] Clin Plast Surg. Клиническая пластическая хирургия. 2001;28:111–119.
27. Huemer GM, Wenny R, Aitzetmüller MM, et al. Motiva Ergonomix round SilkSurface silicone breast implants: outcome analysis of 100 primary breast augmentations over 3 years and technical considerations. [Круглые силиконовые грудные имплантаты Motiva Ergonomix SilkSurface- анализ результатов 100 первичных аугментаций молочных желез за 3 года и технические соображения] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2018;141:831e–842e.
28. Stillaert F, Findlay M, Palmer J, et al. Host rather than graft ori- gin of Matrigel-induced adipose tissue in the murine tissue- engi- neering chamber. [Собственная, а не пересаженная жировая ткань, индуцированная Matrigel, в камере по обработке тканей мышей] Tissue Eng. Ткани. 2007;13:2291–2300.
29. Chacón M, Chacón M, Fassero J. Six-year prospective outcomes of primary breast augmentation with nano-surface implants. [Шестилетние проспективные результаты первичной аугментации молочной железы имплантатами с наноповерхностью] Aesthet Surg J. Журнал эстетической хирургии. 2018;39:495–508.
30. Sforza M, Zaccheddu R, Alleruzzo A, et al. Preliminary 3-year evaluation of experience with SilkSurface and VelvetSurface Motiva silicone breast implants: a single-center experience with 5813 con- secutive breast augmentation cases. [Предварительная оценка 3- летнего опыта установки силиконовых грудных имплантатов Motiva SilkSurface и VelvetSurface- опыт работы одного медицинского центра, 5813 последовательных клинических случаев аугментации молочных желез] Aesthet Surg J. Журнал эстетической хирургии. 2018;38(suppl 2):S62–S73.
31. Choi M, Small K, Levovitz C, et al. The volumetric analysis of fat graft survival in breast reconstruction. [Объемный анализ приживления жировых трансплантатов при реконструкции молочных желез] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2013;131:185–191.
32. Brown AWW, Kabir M, Sherman KA, et al. Patient reported out- comes of autologous fat grafting after breast cancer surgery. [Отчет о результатах пересадки аутологичной жировой ткани пациенткам после хирургической операции по удалению рака молочной железы ] Breast. Молочные железы. 2017;35:14–20.

*IFATS- International Federation for Adipose Therapeutics and Science- Международная федерация по научным исследованиям и терапии жировой тканью

**ASAPS- American Society of Aesthetic Plastic Surgery- Американское общество пластической эстетической хирургии