Клеменс, анапластическая крупноклеточная лимфома, ассоциируемая с грудными имплантатами

Обычно обеспокоенность в отношении какого-либо риска пропорциональна осведомленности или неосведомленности относительно этого самого риска.1 Представьте, например, что вирус Эболы или террористические атаки вызывают большую обеспокоенность среди основной массы населения, чем основная причина смертности - сердечно-сосудистые заболевания. Следовательно, когда мы выявляем определенный риск, очень важно иметь данные и использовать все возможные методы для количественной оценки этого риска. Это помогает оценивать риск объективно, сопоставляя с другими рисками, и это ключевое основание для достижения взаимопонимания между врачом и пациентом. Др. Магнуссон и коллеги предлагают свою оценку рисков, связанных с анапластической крупноклеточной лимфомой, ассоциируемой с грудными имплантатами, в Австралии и Новой Зеландии; это обновленные данные предыдущего анализа, проведенного в 2017 г.2,3 Данный анализ играет значительную роль в определении пробелов в производстве имплантатов, способствующих возникновению риска, и их доли «причастности» к патогенезу.

Основываясь на данных по 81 пациентке с данной патологией и информации по продажам грудных имплантатов, авторы публикуют обновленную информацию по рискам развития заболевания в зависимости от производителя: Silimed полиуретан, один на 2832 случая (95% CI (-доверительный интервал), 1582 - 5673); Allergan Biocell, один на 3345 случаев (95 % CI, 2475 - 4642) и Mentor Siltex, один на 86,029 случаев (95 % CI, 15,440 - 1,301,759).

Несмотря на то, что в Австралии продаются еще несколько торговых марок имплантатов, вышеуказанные бренды занимают основную долю рынка, либо информацию удалось найти только по этим брендам. Схожие с США показатели по риску развития ассоциируемой с грудными имплантатами анапластической крупноклеточной лимфомы демонстрируют соотношение 25,7: 1 между брендами Biocell и Siltex. Этот вывод просто поразителен, особенно с учетом того, что сертификат СЕ не был возобновлен, что способствовало приостановлению продажи имплантатов Biocell в 38 странах, кроме США и Канады. В последнем бюллетене по безопасности от Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (US Food and Drug Administration, далее FDA) 

в феврале 2019 г. описывается 447 случаев.4 Управление FDA отмечало в некоторых случаях «только гладкие грудные имплантаты», но поясняло, что отчеты о побочных явлениях были «непроверенными» и могли быть «неточными». На сегодняшний день данные о побочных явлениях, связанных только с гладкими имплантатами, не поступали в регистр, а также не были описаны в клинических случаях или о них не было доложено производителю. Поскольку на протяжении вот уже двух десятилетий сохраняется тренд на текстурированные грудные имплантаты, мы обсуждаем лимфому как последствие использования, прежде всего, текстурированных изделий. Др. Магнуссон приводит доказательства того, что вместо противопоставления текстурированных и гладких имплантатов, как парных компонентов системы, мы должны поменять отношение к текстурированным имплантатам и относиться к ним как к целому спектру изделий с различной степенью риска, обусловленной разными характеристиками оболочки и поверхности. Тип текстурирования действительно дает предпосылки к развитию ассоциируемой с грудными имплантатами анапластической крупноклеточной лимфомы, а некоторые производители стабильно широко представлены на различных рынках по всему миру.

В последних статьях была попытка классифицировать текстурированные имплантаты согласно поверхности, адгезии тканей, образованию капсулы, гидрофобности, бактериальной адгезии, и активности фибробластов и макрофагов.5,6 «Макро-», «микро-», «средняя текстура», «нано-», «активная», и «шероховатая текстура» подразумевают не только семантику, эти слова использовались маркетологами относительно беспорядочно для определения и разграничения изделий. Существуют различные классификации поверхности имплантатов, Рис.1 демонстрирует 5 классификаций, предложенных только лишь за последние 6 месяцев. 7–11 Каждая классификационная система имеет небольшие отличия, обусловленные производителями, поэтому позиции имплантатов в классификациях могут отличаться. Производителями наиболее широко используется классификация

Отделение пластической хирургии, Центр исследования рака М.Д. Андерсона
Получено для публикации: 18 декабря 2018 г.; принято 2 января 2019 г.
Copyright © 2019 Американское общество пластических хирургов
DOI: 10.1097/PRS.0000000000005588

Раскрытие информации: Автор статьи выступал в качестве врача-исследователя в Athena- исследовании (Mentor Corporation) и исследовании безопасности имплантатов Motiva в США (Establishment Labs). До этого автор работал консультантом для компании Allergan (2012 – 2015 гг.), ему оплачивались путевые расходы во время научно-образовательной конференции.

Реконструктивно-пластическая хирургия • май 2019 г.

Рис. 1. Обзор классификации гладких и текстурированных имплантатов. Площадь поверхности- измерение общей площади, которую занимает топография внешней поверхности имплантата и ее взаимодействие с пациенткой. Шероховатость- измерение средней высоты самых высоких и самых низких точек на поверхности имплантата. СЭМ- сканирующая электронная микроскопия; ISO- Международная Организация по стандартизации; ANSM- Национальное агентство по безопасности лекарственных средств и товаров для здоровья

Международной Организации по стандартизации, основанная на площади поверхности и шероховатости, классификация последний раз обновлялась в мае 2018 г. Классификации Джонс/Дева и Джеймс/Кинни в своей системе градации включают предрасположенность к бактериальной адгезии. В будущем, при проведении проспективных клинических исследований, станет важным определение, может ли классификация поверхности спрогнозировать различные риски инфекции и капсулярной контрактуры среди разных видов текстуры. Несмотря на то, что хирурги лучше определяют тип текстуры на основе своего клинического опыта, большинство государственных организаций сохраняют подход в сравнении текстурированных и гладких имплантатов. В ноябре 2018 г. Управление FDA отметило, что «ассоциируемая с грудными имплантатами анапластическая крупноклеточная лимфома чаще развивается у обладательниц текстурированных имплантатов в сравнении с гладкими изделиями, но это не означает, что пациентки с гладкими имплантатами не подвергаются никакому риску». Ввиду отсутствия проспективных данных это ошибочное утверждение поддержало широко распространенную идею о риске. 14 декабря 2018 г. Французское национальное агентство по безопасности лекарственных средств и товаров медицинского назначения отказало в запросе продления маркировки СЕ имплантатам Biocell и Microcell (Allergan, Inc., Dublin, Ireland) во Франции, тем самым, фактически изымая имплантаты с французского рынка. Маловероятно, что компетентные органы будут разбираться в тонкостях разницы между видами текстуры без проспективных исследований и систематических оценок регистра пациентов для достоверного выделения групп риска.

Обновленные данные по риску развития ассоциируемой с грудными имплантатами анапластической крупноклеточной лимфомы в Австралии и Новой Зеландии, представленные др. Магнуссоном и коллегами, были тепло приняты; данные своевременно появились в период повышенного внимания и критики в отношении текстурированных имплантатов. В этот период возрастает важность исчерпывающих реальных данных.

Поскольку сейчас мы лучше понимаем риски развития ассоциируемой с грудными имплантатами анапластической крупноклеточной лимфомы после установки грудных имплантатов, очень важной становится необходимость четкого понимания, с какими рисками мы имеем дело. Имеем ли мы дело с ассоциируемой с грудными имплантатами анапластической крупноклеточной лимфомой на одной из стадий этого заболевания, или со скрытой эффузией имплантата, инфекционным заболеванием, метастатической болезнью или смертью в результате болезни? Каков риск проведения химиотерапии, лучевой терапии, пересадки стволовых клеток, требующихся небольшому проценту пациентов? Каковы финансовые риски при исследовании и изучении заболевания, проведении хирургических операций, потере заработной платы, кто будет нести расходы в будущем? Очень важно понимать, что риск является добровольным только в том случае, если пациенты о нем уведомлены, и наоборот, если пациенты не получили должного уведомления, риски считаются не добровольными. Недобровольные риски по неизвестности редко принимаются с благосклонностью уполномоченными органами или общественностью.

Марк У. Клеменс, M.D.*
Отделение пластической хирургии
Центр исследования рака М.Д. Андерсона
1400 Преслер стрит, блок 1488
г. Хьюстон, шт. Техас 77030 mwclemens@mdanderson.org Twitter: @clemensmd

1. Slovic P. Perception of risk. [Понимание рисков] Science. Наука 1987;236:280–285.

2. Magnusson M, Beath K, Cooter R, et al. The epidemiol- ogy of breast implant–associated anaplastic large cell lym- phoma in Australia and New Zealand confirms the highest risk for grade 4 surface breast implants. [Эпидемиология по анапластической крупноклеточной лимфоме, обусловленной грудными имплантатами, подтверждает самую высокую 4 степень риска в Австралии и Новой Зеландии] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2019;143:1285–1292.

3. Loch-Wilkinson A, Beath KJ, Knight RJW, et al. Breast implant- associated anaplastic large cell lymphoma in Australia and New Zealand: High-surface-area textured implants are associ- ated with increased risk. [Анапластическая крупноклеточная лимфома, вызванная грудными имплантатами, в Австралии и Новой Зеландии: увеличение риска связано с текстурированными имплантатами с большой площадью поверхности] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2017;140:645–654.

4. U.S. Food and Drug Administration. Breast implant-associ- ated anaplastic large cell lymphoma (BIA-ALCL). [Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств. Анапластическая крупноклеточная лимфома, ассоциируемая с грудными имплантатами] Accessed March 1, 2019.

5. Barr S, Hill EW, Bayat A. Functional biocompatibility test- ing of silicone breast implants and a novel classification sys- tem based on surface roughness. [Функциональное исследование на биосовместимость грудных имплантатов из силикона и новая система классификации на основе шероховатости поверхности] J Mech Behav Biomed Mater. Журнал механических свойств биомедицинских материалов. 2017;75:75–81.

6. Valencia-Lazcano AA, Alonso-Rasgado T, Bayat A. Char- acterisation of breast implant surfaces and correlation with fibroblast adhesion. [Характеризация поверхности грудных имплантатов и взаимосвязь с адгезией фибробластов] J Mech Behav Biomed Mater. Журнал механических свойств биомедицинских материалов. 2013;21:133–148.

7. International Organization for Standardization. The ISO 14607:2018. Non-active surgical implants—Mammary 

implants—Particular requirements. [Международная Организация по стандартизации- Неактивные имплантаты для хирургии- Имплантаты для молочной железы- Специальные требования ]Доступно по ссылке: https:// www.iso.org/standard/63973.html. Accessed March 1, 2019.

8. Rebiere B, Petit E, Cot D; Instiut Europeen des Membranes. Definition D’Une Gamme De Texturation Pour Les Implants Mammaires. [Европейский институт мембран. Определение спектра текстур грудных имплантатов] Доступно по ссылке: www.iemm.univ-montp2.fr. Accessed July 2, 2018.

9. Jones P, Mempin M, Hu H, et al. The functional influence of breast implant outer shell morphology on bacterial attach- ment and growth. [Функциональное влияние морфологии внешней оболочки грудных имплантатов на прикрепление и рост бактерий] Plast Reconstr Surg. Реконструктивно- пластическая хирургия. 2018;142:837–849.

10. Atlan M, Nuti G, Wang H, Decker S, Perry T. Breast implant surface texture impacts host tissue response. [Влияние текстуры поверхности грудных имплантатов на ответную реакцию тканей реципиента] J Mech Behav Biomed Mater. Журнал механических свойств биомедицинских материалов. 2018;88:377–385.

11. James GA, Boegli L, Hancock J, et al. Bacterial adhesion and biofilm formation on textured breast implant shell materi- als. [Бактериальная адгезия и формирование биопленки на материале, используемом для производства оболочки текстурированных грудных имплантатов] Aesthetic Plast Surg. Эстетическая пластическая хирургия. Epublished ahead of print October 1, 2018. doi:10.1007/s00266-018-1234-7.