Предварительная 3-годичная оценка опыта применения силиконовых грудных имплантатов Motiva SilkSurface и VelvetSurface для аугментационной пластики груди: одноцентровое исследование с участием 5813 пациенток

Реферат

Состояние вопроса: Силиконовые имплантаты используются для аугментационной маммопластики на протяжении более 50 лет, однако до последнего времени технологический прогресс практически не касался конструкции этих изделий.

Цели: Настоящее исследование было предпринято с целью оценки частоты осложнений и повторных операций после увеличительной пластики груди с использованием силиконовых грудных имплантатов Motiva.

Методика: В рамках настоящего ретроспективного исследования оценивалась безопасность имплантатов Motiva, установленных 5813 пациенткам в целях увеличения груди. Используемые изделия имели поверхность двух разных типов – SilkSurface (нанотекстурированная) и VelvetSurface (микротекстурированная).

Результаты: В исследование включали пациенток, прооперированных в период с апреля 2013 г. по апрель 2016 г. За 3 года наблюдений было зарегистрировано в общей сложности 44 случая развития осложнений, общая частота осложнений составила 0,76%, частота повторных операций – 0,76%. В отдаленном периоде осложнений не зарегистрировано, также не выявлено ни одного случая капсулярной контрактуры после первичной аугментации.

Никаких различий в частоте осложнений в зависимости от даты установки имплантата выявлено не было. В то же время в подгруппе пациенток с объемом имплантата в интервале от 300 до 499 см3 изделия с поверхностью SilkSurface ассоциировались со значимо более низкой частотой осложнений по сравнению с изделиями с поверхностью VelvetSurface. Результаты усовершенствованного статистического анализа подтвердили низкую частоту осложнений, наблюдаемую в настоящем исследовании.

Заключение: В целом результаты исследования дают основания предполагать, что установка силиконовых грудных имплантатов Motiva сопровождается крайне низкой частотой осложнений и повторных операций, при этом нанотекстурированная поверхность ассоциируется с меньшим числом осложнений по сравнению с микротекстурированной поверхностью.

 

Уровень достоверности: 3

Первые силиконовые имплантаты для пластики молочных желез были разработаны хирургами Томасом Крониным и Фрэнком Джероу и изготовлены компанией Dow Corning в 1962 году. Их разработка явилась важнейшим достижением в сфере пластической хирургии. Однако в последующие 50 лет заметного технологического прогресса в этой области, который мог бы стать предметом обсуждения, не наблюдалось. Отсутствие значимых успехов особенно заметно на фоне достижений в других отраслях медицины.

Силикон – биосовместимый материал, широкое использование которого в медицине началось перед началом Второй мировой войны. Однако, несмотря на огромное число исследований и инновационных разработок в медицине, грудные имплантаты, которые присутствуют на рынке сегодня, мало чем отличаются от оригинального изделия производства Dow Corning с толстой оболочкой из силиконового эластомера, заполненной силиконовым гелем.

Грудные имплантаты, заполненные силиконовым гелем, поставляются на рынок на протяжении десятилетий, однако FDA зарегистрировало их только через 14 лет после разработки, в 1976 году, когда они были отнесены к медицинским изделиям III класса по степени риска при использовании. В 1992 году FDA объявило о «добровольном» моратории на продажу силиконовых имплантатов для маммопластики в США. Десятилетием позже компании Allergan и Mentor вновь получили разрешение на продажу круглых силиконовых имплантатов, затем разрешение на реализацию круглых и профильных протезов получила компания Sientra, после чего компании Allergan и Mentor тоже получили «добро» на продажу профильных изделий. К 2006 году всем трем компаниям была предоставлена свобода действий на рынке США. Однако с тех пор конструкция и технология изготовления изделий не претерпели никаких существенных изменений, и сегодня их использование ассоциируется с теми же самыми рисками, что и десять лет тому назад.

В год, когда FDA вновь дало «добро» на использование силиконовых имплантатов для маммопластики (2006), группа ведущих инженеров, специализирующихся в сфере производства силикона, вместе с пластическими хирургами решили объединить усилия для разработки новых, усовершенствованных грудных имплантатов, заполняемых силиконовым гелем. Разработанные ими перспективные концепции изделий предполагали использование ряда нововведений, направленных на обновление технологии и повышение безопасности и эффективности силиконовых имплантатов.

Целью настоящей работы является оценка безопасности имплантатов Motiva (Alajuela, Costa Rica) для аугментационной пластики груди, которая проводилась группой хирургов в одном центре пластической хирургии по результатам анализа показателей безопасности после установки грудных имплантатов почти 6000 женщин в порядке их обращения в центр по поводу увеличения груди. Объектами исследования были имплантаты Motiva с поверхностью двух типов – SilkSurface и VelvetSurface. В настоящей статье представлен предварительный отчет об опыте применения свыше 11000 грудных протезов Motiva, установленных на протяжении 3 лет.

 

МЕТОДИКА

В ходе настоящего ретроспективного исследования проводилась оценка опыта применения грудных силиконовых имплантатов в целях увеличения груди у пациенток по порядке их обращения в клинику на протяжении периода продолжительностью 3 года. Все операции проводились в одном центре (Dolan ParkHospital, Бромсгроув, Великобритания) группой, в которую входили 16 пластических хирургов. Все пациентки подписали форму информированного согласия. Исследование проводилось с соблюдением принципов Хельсинкской Декларации. Первичными конечными точками исследования были частота осложнений и частота повторных операций после аугментации груди с использованием имплантатов Motiva.

 

Участники исследования

В период с апреля 2013 г. по апрель 2016 г. в общей сложности 5813 пациенток подверглись маммопластике с использованием имплантатов Motiva и включались в исследование в порядке обращения в клинику. Размер установленных имплантатов варьировал от 125 до 1050 см3. Критерии исключения не применялись. У участниц исследования выполнялась одна из следующих четырех операций по увеличению груди: первичная аугментация, первичная аугментация с мастопексией, вторичная аугментация (т.е. замена имплантата) или вторичная аугментация с мастопексией.

В анализе учитывались данные по исходно имплантированным оригинальным изделиям. Данные по имплантатам, установленным взамен изделий, эксплантированных вследствие осложнений, из анализа исключались.

 

Имплантаты и хирургическая тактика

Для маммопластики использовались имплантаты Motiva, заполненные силиконовым гелем, с поверхностью двух типов – SilkSurface или VelvetSurface. Ассортимент имплантатов Motiva включает изделия разной формы, объема, с разным диаметром основания и разной проекцией. Поверхность изделий Motiva получают с помощью запатентованной 3D технологии негативного импринтинга, которая  отличается от тех методов, которые  используются при производстве текстурированной поверхности большинства грудных силиконовых имплантатов, присутствующих в настоящее время на рынке. Технология SilkSurface  разрабатывалась с целью оптимизации биосовместимости изделия путем структурирования однородной иерархической микро/наноповерхности с помощью фирменной объемной технологии импринтинга полидиметилсилоксанового (ПДМС) материала для создания рельефа поверхности наружной оболочки грудных имплантатов. Технология получения поверхности SilkSurface не предусматривает использование каких-либо частиц, а рельеф поверхности получают не за счет проекции посторонних частиц, что позволяет достичь однородной и контролируемой толщины оболочки. Поверхность SilkSurface была физически охарактеризована с использованием новейших методов, среди них – сканирующая электронная микроскопия (СЭМ), трехмерная визуализация топографической поверхности, профилометрия и использование интерферометра белого света. Доказано, что поверхность имеет равномерную шероховатость, показатель среднеарифметического отклонения профиля составляет 4000 нанометров (Ra), медиана высоты профиля  - 13 ± 2 мкм, куртозис - 3,1 ± 0,4, показатель асимметрии 0,4 ± 0,2, среднее количество контактных точек - 49000/см2, что позволяет говорить о равномерном распределении выступов, увеличенном количестве контактных точек, при этом средняя величина контактного угла составляет 131° ± 4° (рис. 1). Этот контактный угол показывает, как топография поверхности влияет на ее гидрофобность (для сравнения: гладкая ПДМС поверхность имеет контактный угол менее 110о±4о).1 Методом рентгеновской фотоэлектронной спектроскопии (РФЭС) проведен анализ элементного состава поверхности SilkSurface. Его целью было удостовериться в том, что молекулярный уровень, на котором осуществляется производство ПДМС, не влияет на химические свойства. Усилия разработчиков технологии SilkSurface были направлены на то, чтобы уменьшить механический износ поверхности изделия при контакте с тканью за счет снижения адгезионной активности фибропластов и создания поверхности с микро/нанохарактеристиками, которые являются оптимальными для имплантата, находящегося в теле реципиента.2,3

Технология получения поверхности VelvetSurface с микрорельефом разрабатывалась с целью оптимизации биосовместимости изделия путем структурирования однородной иерархической микроповерхности с помощью фирменной объемной технологии импринтинга полидиметилсилоксанового (ПДМС) материала для создания рельефа поверхности наружной оболочки грудных имплантатов. Так же, как и в случае SilkSurface, технология получения поверхности VelvetSurface не предусматривает использование каких-либо частиц или каких-либо материалов для создания проекции или тиснения, что позволяет достичь однородной и контролируемой толщины оболочки. Поверхность VelvetSurface также была физически охарактеризована с использованием новейших методов, и было доказано, что она имеет равномерную шероховатость 17 ± 3 мкм, медиана высоты профиля  составляет 57 ± 15 мкм, куртозис - 2,6 ± 0,3, показатель асимметрии 0,1 ± 0,2, что позволяет говорить о равномерном распределении выступов, увеличенном количестве контактных точек, при этом величина контактного угла составляет 119° ± 3°. Величина контактного угла для гидрофобных поверхностей составляет >90о, при этом показано, что гидрофобные поверхности отличаются более высокой биосовместимостью. В данном случае контактный угол показывает, как топография поверхности влияет на ее гидрофобность (для сравнения: гладкая ПДМС поверхностью имеет контактный угол менее 110о±4о). Поверхность VelvetSurface имеет 1800 – 2200 контактных точек на см2, при этом средняя глубина рельефа варьирует от 40 до 100 микрон, а показатель среднеарифметического отклонения профиля составляет (Ra) 7001 (рис. 2).

Все операции выполнялись под общим наркозом. Вариант хирургического доступа (подгрудный,  периареолярный, T-мастопексия) и размещения имплантата (под мышцей, под железой, в двух плоскостях) выбирал хирург, руководствуясь анатомическими особенностями тела пациентки и ее предпочтениями. Выбор размера, проекции и диаметра основания имплантата осуществлялся пациенткой после консультаций с лечащим хирургом. Чаще всего имплантат устанавливали через подгрудный доступ субпекторально с применением двухплоскостной методики. Никакие устройства типа пластикового пакета или специального рукава при установке изделий не использовались. Всех пациенток выписывали после семидневного курса пероральной антибиотикотерапии. В послеоперационный период пациенткам назначался прием антибиотиков и анальгетиков продолжительностью 7 дней, а также ношение компрессионных повязок на верхнюю половину груди в течение недели, а затем спортивного бюстгальтера на протяжении 6 недель. Кроме того, пациентки были проинструктированы, что им не следует спать на животе и исключить физическую нагрузку в течение 3-4 недель. Проведение массажа после операции не рекомендовалось.

Последующее наблюдение за пациентками и регистрация неблагоприятных явлений проводились в рамках бесплатной программы послеоперационного ведения пациенток, которая применялась на протяжении 3 лет после операции и включала проведение любой необходимой ревизии на бесплатной основе. Пациентки должны были показаться врачу в течение первого года после операции для того, чтобы наблюдаться бесплатно на протяжении последующих 2 лет, в противном случае программа послеоперационного ведения прекращала свое действие. С пациентками, не явившимися в назначенный день обязательного посещения врача, неоднократно связывались и предупреждали их о том, что они могут лишиться преимуществ, которые дает программа послеоперационного ведения. В первый год после операции все пациентки явились для обследования, т.е. явка составила 100%.

 

Статистический анализ

В качестве основного метода анализа данных по осложнениям и повторным операциям применялся метод множительных оценок Каплана-Мейера. Для подтверждения достоверности наблюдений авторы оценивали доверительный интервал (ДИ) для частоты каждого осложнения после процедуры каждого типа. Для оценки интервала применялся метод Уилсона, который в большей степени подходит для случая малых частот, чем метод аппроксимации нормальным распределением. Однако последний метод мы также использовали в целях сравнения, поскольку он является стандартным во многих исследованиях. Если наше допущение правильное, то с заданной степенью надежности можно утверждать, что фактический риск, существующий в популяции, вероятнее всего, попадет в границы доверительного интервала. При этом, если стандартный ДИ или доверительный интервал Вальда аппроксимирует распределение ошибки вокруг наблюдаемого показателя риска, то интервал значений, рассчитываемый по методу Уилсона, совместим с фактическим значением риска при заданном уровне значимости. Таким образом, ни одно реальное осложнение не дает в результате стандартный доверительный интервал, который содержит только 0, однако интервал Уилсона дает верхнюю границу риска, отличную от нуля при отсутствии осложнений вследствие случайности. Этот дополнительный анализ особенно важен, так как исследование отражает данные предварительного исследования продолжительностью всего лишь 3 года.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

В период с апреля 2013 г. по апрель 2016 г. в общей сложности 5813 пациенток подверглись маммопластике с использованием имплантатов Motiva. У 4013 женщин была выполнена первичная аугментация, у 838 – первичная аугментация с мастопексией, у 698 – вторичная аугментация (т.е. замена имплантата) и у 174 – вторичная аугментация с мастопексией. Возраст участниц исследования варьировал в интервале от 18 до 72 лет и в среднем составил 28,2 лет ± 10,98 (стандартная девиация).

В 97% процедур первичной аугментации (3980 из 4103) имплантат устанавливался через доступ в подгрудной складке. Аксиллярный доступ не использовался ни в одном случае. В 79% всех случаев (4592 из 5813) применялась двухплоскостная методика размещения имплантата под грудной мышцей. Субфасциальное размещение не применялась. Исследование включало всех пациенток, прооперированных за 3 года. Минимальная длительность наблюдения составила 12 месяцев, максимальная – 3 года 6 месяцев, в среднем – 23,03 месяца. В соответствии с соглашением о послеоперационном ведении все пациентки были обязаны посетить оперировавшего их хирурга в назначенное время до истечения года после операции. В ходе контрольного посещения врач должен был обследовать пациентку и диагностировать наличие или отсутствие осложнений. Данное исследование является ретроспективным, поэтому, обследовав пациентку, хирург лишь назначал лечение, которое по его мнению должно было способствовать достижению оптимального результата, а сбор данных для анализа в его обязанности не входил.

В общей сложности 2506 пациенткам (43,1%) были установлены имплантаты SilkSurface и 3307 пациенткам (56,9%) – имплантаты VelvetSurface. Примерно две трети участниц  (67,6%) выбрали имплантаты объемом 300 – 499 см3. Сведения о курительном статусе не собирались, однако курение не являлось критерием исключения.

Распределение пациенток в соответствии с объемом имплантата и типом поверхности имплантированного изделия приводится в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение пациенток в соответствии с объемом установленных имплантатов Motiva SilkSurface и VelvetSurface

Объем (см3)

SilkSurface, N (%)

VelvetSurface, N (%)

Всего, N (%)

0-299

310 (5,3)

612 (10,5)

922 (15,9)

300-499

1749 (30,1)

2182 (37,5)

3931 (67,6)

500-700

447 (7,7)

513 (8,8)

960 (16,5)

Всего

2506 (43,1)

3307 (56,9)

5813 (100)

 

Осложнения

Для оценки риска осложнений после различных операций по маммопластике с использованием имплантатов Motiva рассчитывались ДИ и был проведен анализ совокупного риска. Статистический анализ общих показателей риска характеризует потенциальные преимущества имплантатов SilkSurface и VelvetSurface, тогда как анализ совокупного риска позволяет получить более подробную картину инцидентности осложнений.

В табл. 2 перечислены выявленные осложнения и приводятся ассоциирующиеся с ними показатели риска. В общей сложности было зарегистрировано 44 осложнения (0,76%). Самым распространенным осложнением была инфекция после аугментации груди  (n = 7), в то время как самый высокий показатель риска ранней серомы зафиксирован после замены имплантата (1,51%). Выявлен один случай разрыва имплантата, причиной которого оказалось повреждение изделия металлическим предметом. Таким образом, случаев разрыва имплантата вследствие отказа устройства как такового зарегистрировано не было. Также после первичной аугментации не было зарегистрировано случаев развития серомы в отдаленном периоде, стойкого отека, болезненности молочных желез, образования морщин, капсулярной контрактуры (степени III/IV по Бейкеру) или покраснения/высыпаний. Всех пациенток осматривали через сутки и спустя неделю после операции. Гематомы выявлялись редко, что можно отнести за счет умелых навыков хирургов, поскольку никакой особой методики не применялось. Значимой разницы в частоте гематомы в зависимости от типа поверхности оболочки имплантированного изделия выявлено не было.

Общая частота повторных операций составила 0,76%. ДИ, рассчитанный по методу Уилсона, составил от 0,56% до 1,01%. Таким образом при принятом уровне значимости в 5% максимальный уровень риска составляет 1,01%, что совместимо с фактическим результатом, полученном в исследовании. Более того, поскольку мощность исследования позволяет выявить риск, равный 1,02% или 1,10%, с вероятностью, соответственно, 62% и 80%, представляется крайне маловероятным, что «истинная» частота осложнений будет выше 1,10%, следовательно наблюдаемый в исследовании низкий показатель риска является случайностью.

Поскольку случаев развития серомы в отдаленном периоде, стойкого отека, болезненности молочных желез, капсулярной контрактуры, образования морщин или покраснения выявлено не было, можно считать, что общий показатель риска всех этих осложнений, независимо от типа имплантата и процедуры, лежит в диапазоне от 0,0% до 0,07%. Однако нельзя исключить, что после конкретной процедуры и при применении конкретного типа имплантата в других выборках риск будет выше (табл. 2).

Таблица 2. Риск осложнений

 

Первичная аугментация, % (95% ДИ), [критический уровень]

Замена имплантата, % (95% ДИ), [критический уровень]

Первичная аугментация с мастопексией, % (95% ДИ), [критический уровень]

Замена имплантата с мастопексией, % (95% ДИ), [критический уровень]

Тип поверхности имплантата

Silk

Velvet

Silk

Velvet

Silk

Velvet

Silk

Velvet

N

1765

2338

301

397

361

477

75

99

Ранняя серома

0

0,13 (0-0,27) [0,38]

0,33 (0-0,98) [1,86]

1,51 (0,31-2,71) [3,26]

0

0,42 (0-1,0) [1,52]

0

1,01 (0-2,98) [5,5]

Инфекция

0

0,30 (0,08-0,52) [0,62]

0

0,25 (0-0,74) [1,41]

0,28 (0-0,82) [1,56]

0,21 (0-0,62) [1,18]

0

0

Гематома

0

0,04 (0-0,13) [0,24]

0

0,50 (0-1,20) [1,81]

0

0,42 (0-1,0) [1,25]

0

0

Расхождение краев раны

0,11 (0-0,27) [0,40]

0,04 (0-0,13) [0,24]

0,66 (0-1,58) [2,39]

0

0,55 (0-1,32) [1,99]

1,26 (0,26-2,26) [2,72]

0

0

Разрыв имплантата

0

0

0

0

0

0,21 (0-0,62) [1,18]

0

0

Мальпозиция имплантата

0

0

0

0,25 (0-0,74) [1,41]

0

0

0

0

 

SilkSurface против VelvetSurface

Общий риск осложнений после установки имплантатов SilkSurface составил 0,36% (95% ДИ 0,19%-0,68%), после установки имплантатов VelvetSurface – 1,06% (95% ДИ 0,76%-1,47%). Поскольку ДИ не перекрываются, можно сделать вывод о том, что имплантаты SilkSurface ассоциируются со значимо более низким общим риском осложнений, чем имплантаты VelvetSurface.

Также был проведен сравнительный анализ показателей риска тех осложнений, которые наблюдались после установки имплантатов обоих типов, т.е. SilkSurface и VelvetSurface (табл. 2). По данным этого анализа ДИ значений показателей риска конкретных осложнений перекрывают друг друга. Поэтому нельзя исключить того, что в другой выборке риски осложнений, ассоциирующиеся с разными имплантатами, могли бы быть одинаковыми или что риск осложнений, ассоциирующийся с другим имплантатом, мог бы быть ниже, чем в данной выборке. Как бы то ни было, но по нашим наблюдениям имплантаты VelvetSurface ассоциировались с более высоким риском осложнений после любого типа операций, что способствовало более высокому показателю общего риска.

 

Интенсивность отказов и риск осложнений

Для оценки инцидентности осложнений со временем был проведен анализ интенсивности отказов методом Каплана-Мейера в зависимости от типа и размера имплантата и даты установки. Совокупная интенсивность отказов указывает на ожидаемое число осложнений (интенсивность согласуется с общим количеством пациентов) до определенной недели после операции. Характер рост совокупной интенсивности отказов дает представление о базовой интенсивности отказов. Если наклон кривой растет, то это означает увеличение частоты осложнений, при этом осложнения более вероятны в периоды времени, когда кривая идет вверх. Если линия остается горизонтальной, то это означает отсутствие осложнений.

Анализ Каплана-Мейера проводился на полной выборке (рис. 3). Анализ показал, что функция интенсивности отказов имеет самую высокую крутизну в первые 10 недель после установки имплантата. Это означает, что большинство осложнений возникло именно в этот период. Дальнейший рост кривой вплоть до 25-ой недели отличается минимальной крутизной, что позволяет предположить, что после 25-ой недели осложнений было очень мало. После 45-ой недели кривая интенсивности отказов достигает плато (т.е. начиная с этого момента, никаких новых осложнений зарегистрировано не было). Совокупная интенсивность отказов в этой точке составляет  0,76%, что указывает на то, что более чем у 99,2% пациенток на протяжении первого года после операции, когда заканчивался период последующего наблюдения, не было выявлено никаких  осложнений. По истечении этого периода возникновение осложнений возможно, однако, учитывая форму кривой совокупной интенсивности отказов, представляется крайне маловероятным, что после этого времени кривая резко пойдет вверх.

 

Анализ по дате установки

Анализ не выявил никаких очевидных различий между группами в зависимости от даты установки имплантата (т.е. в 2013- 2014 гг. или 2015-2016 гг.). Поэтому авторы решили расширить рамки этого сравнительного анализа. Методом Каплана-Мейера было установлено, что вероятность осложнений для пациенток, которым имплантаты были установлены в 2013-2014 гг. и 2015-2016 гг. составила, соответственно, 0,81% и 0,70%. При этом разница не достигла статистической значимости, и инцидентность осложнений в обеих группах была сходной (рис. 4). В связи с этим при 5% уровне значимости нельзя отвергнуть нулевую гипотезу, согласно которой вероятность осложнений в обеих группах является одинаковой. Наконец, критериальная статистика не выявила значимой разницы в вероятности осложнений между группами (P = 0,64 для всех тестов). На основании этого можно сделать статистический вывод о том, что показатели риска и кривые интенсивности отказов для группы А (установка имплантатов в 2013-2014 гг.) и группы В (установка имплантатов в 2015-2016 гг.) совпадают, что позволяет осуществить сравнение разных когорт данной выборки.

 

Анализ по типу поверхности имплантата

Проведена оценка различий в уровне риска между изделиями SilkSurface и VelvetSurface при разных объемах имплантата. Значимые различия в вероятности осложнений между имплантатами SilkSurface и VelvetSurface были обнаружены только в категории изделий объемом от 300 до 499 см3 (табл. 3). Разница сохранила статистическую значимость даже после коррекции уровня значимости путем введения поправки Бонферони для учета множественности сравнений (сравнение уровней общего риска в зависимости от типа поверхности – SilkSurface или VelvetSurface, даты установки имплантата и объема имплантата). В то же время рост кривых совокупного риска для имплантатов SilkSurface и VelvetSurface был очень близким в случае изделий большего и меньшего объема (рис. 5 и 6), тогда как в категории изделий среднего объема (от 300 до 499 см3) кривые риска для SilkSurface и VelvetSurface заметно отличались друг от друга (рис. 7).

Полученные результаты не противоречат ожиданиям хирургов в отношении минимальной вероятности осложнений на протяжении лет (рис. 8 и 9).

Таблица 3. Статистическое сравнение уровней риска осложнений в зависимости от типа поверхности имплантата (SilkSurface и VelvetSurface) и категории его объема

Объем имплантата (см3)

Осложнения, N (%)

Критерий

Хи-квадрат

Значение Р

0-299

SilkSurface: 310 (5,3) VelvetSurface: 612 (10,5)

Лог-ранговый (Мантеля-Кокса)

0,913

0,339

 

 

Бреслоу (обобщенный Уилкоксона)

0,919

0,338

 

 

Тарона-Уэра

0,916

0,338

300-499

SilkSurface: 1749 (30,1) VelvetSurface: 2182 (37,5)

Лог-ранговый (Мантеля-Кокса)

12,170

<0,001

 

 

Бреслоу (обобщенный Уилкоксона)

12,164

<0,001

 

 

Тарона-Уэра

12,167

<0,001

500-700

SilkSurface: 447 (7,7) VelvetSurface: 513 (8,8)

Лог-ранговый (Мантеля-Кокса)

0,185

0,667

 

 

Бреслоу (обобщенный Уилкоксона)

0,185

0,667

 

 

Тарона-Уэра

0,185

0,667

Единственное значимое различие между имплантатами VelvetSurface and SilkSurface выявлено в категории объема изделия 300 - 499 см3.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Спустя сорок четыре года после появления первого имплантата для маммопластики, хирурги все еще обеспокоены высокой вероятностью осложнений и необходимости проведения ревизии после установки большинства серийно выпускаемых грудных силиконовых имплантатов. Высокую частоту повторных операций даже в случае первичной аугментации подтверждают результаты трехгодичных опорных исследований, которые проводились производителями, чья продукция разрешена к продаже FDA. Так, согласно исследованию компании Sientra общий риск повторных операций за 3 года составил 12,6%,4 а поданным компаний Мentor и Allergan – соответственно, 15,4%5 и 23,5%.6,7 Высокая вероятность повторной операции указывают на очевидную неудовлетворенную потребность в технологической инновации, направленной на повышение безопасности и удлинение срока службы грудных силиконовых имплантатов. Имплантаты Motiva представляют собой изделия, сама концепция которых является инновационной. Авторы полагают, что на результаты в большей степени оказывали влияние свойства поверхности, однако признают, что при проведении дальнейших исследований необходимо также учитывать свойства геля, заполняющего оболочку изделия.

Результаты данного 3-годичного исследования свидетельствуют об исключительной безопасности имплантатов Motiva для маммопластики. В исследовании не было зарегистрировано ни одного случая серьезных неблагоприятных явлений, разрыва имплантата, связанного непосредственно с отказом самого изделия, капсулярной контрактуры (степени III/IV по Бейкеру) при первичной аугментации, а также ни одного случая образования двойной капсулы или развития серомы в отдаленном периоде. Авторы представили согласующиеся между собой данные, полученные в условиях реальной клинической практики, и полагают, что трехгодичная система послеоперационного ведения является прекрасным способом, позволяющим удержать пациентов в клиническом исследовании и осуществить последующее наблюдение, поскольку финансовые обязательства, предусматриваемые данной моделью, заставляют пациенток прийти на консультацию в случае возникновения каких-либо проблем. Кстати сказать, эта же группа хирургов, которая использовала ту же систему послеоперационного ведения на протяжении последних 7 лет, сообщает о существенно иных результатах, полученных в ходе наблюдения за поведением силиконовых имплантатов других марок (т.е. не Motiva). В этой группе совокупная частота ревизии после установки имплантата другой марки с агрессивной текстурой поверхности, который был зарегистрирован FDA (N > 10000), за период 2010-1013 гг. составила 8,43%, что на порядок выше значения, полученного в ходе описываемого здесь анализа.

 

Статистический анализ и подтверждение

Ввиду очень низкой частоты ревизии (<1%) для подтверждения клинической значимости результатов исследования помимо стандартного анализа риска методом Каплана-Мейера был проведен статистический анализ.

С помощью анализа выживаемости определяется время до события.8 Такие оценки полезны с клинической точки зрения, в частности, при консультировании пациентов в отношении инцидентности и времени возникновения потенциальных осложнений. Интенсивность отказов в определенный момент времени указывает на риск возникновения осложнений при условии, что до этого момента никаких осложнений не возникало. Более информативным показателем является совокупная интенсивность отказов, показывающая, как риск изменяется со временем. В данном исследовании кривая совокупной интенсивности отказов через 25 недель после операции в каждой группе достигала плато, независимо от типа проведенной операции или установленного имплантата, указывая на то, что после этого момента никакого увеличения числа осложнений уже не наблюдалось.

Кроме того, проведен анализ частоты осложнений за весь период последующего наблюдения. Такой анализ позволяет сравнить показатели риска в разных группах. Поскольку риск является случайной величиной, он меняется от выборки к выборке.5 В связи с этим был проведен расчет ДИ по Уилсону, верхняя граница которого согласуется с нашей выборкой.9

 

Роль поверхности нового типа с точки зрения безопасности грудных имплантатов

Капсулярная контрактура и разрыв имплантата – два самых значимых потенциальных осложнения после аугментационной пластики груди, при этом капсулярная контрактура является самой частой причиной проведения хирургической ревизии.10 Многие авторы сообщают об относительно высокой частоте контрактуры капсулы, особенно, после установки имплантатов с гладкой (не текстурированной) поверхностью оболочки. Так, в 6-годичном исследовании исходов после установки грудных силиконовых имплантатов Inamed у 940 пациенток (из них у половины проводилась аугментационная пластика, преимущественно, с использованием гладкооболочечных имплантатов) частота капсулярной контрактуры варьировала от 15% до 20%, частота разрыва имплантата составила 3,5%.11 По данным долгосрочных исследований и мета-анализов, в которых сравнивались гладкие и текстурированные имплантаты, риск капсулярной контрактуры после установки имплантатов с гладкой поверхностью был значимо выше, чем после установки имплантатов с текстурированной поверхностью.12-15

Изначально применение текстурированных поверхностей было обусловлено стремлением добиться оптимизации позиционирования имплантата и минимизации контрактуры капсулы. Однако агрессивное текстурирование, используемое при производстве многих имплантатов, связано с риском серомы и образования двойной капсулы.16 Помимо этого, применение многих имплантатов с текстурированной поверхностью по-прежнему ассоциируется хотя и со сниженным, но все же существенным риском капсулярной контрактуры. Так, в исследовании, в ходе которого на протяжении 5 лет вели наблюдение за 1010 текстурированными силиконовыми имплантатами, частота контрактуры капсулы во всей исследуемой популяции в целом составила 6,6%, а риск капсулярной контрактуры после первичной аугментации, рассчитанный методом Калана-Мейера, - 10,7%.17 Спустя 5 лет, было эксплантировано 8,5% изделий, установленных в целях первичной аугментации. По данным другого исследования частота контрактуры капсулы через 9 лет после установки формоустойчивых текстурированных силиконовых имплантатов составила 8%.18 Результаты этих исследований дают основания предполагать, что применение изделий с текстурированной поверхностью позволяет снизить риск капсулярной контрактуры, однако для многих пациенток риск такого неблагоприятного исхода сохраняется.

Силиконовые имплантаты Motiva SilkSurface и VelvetSurface, используемые в настоящем исследовании, были созданы с применением инновационных технологий. Рельеф на поверхности имплантатов Motiva создается не за счет проекции кристаллов соли или сахара, как это делается во многих других случаях, а с помощью объемной технологии негативного импринтинга. Получаемые таким образом поверхности характеризуются крайне низкой шероховатостью и способствуют более естественному взаимодействию между имплантатом и окружающими тканями, за счет чего возможно уменьшение воспаления в послеоперационный период и хронического воспаления после выздоровления. Улучшение биосовместимости может ограничить риск контрактуры капсулы и способствовать лучшей адаптации имплантата к естественным движениями женской груди. При прикосновении поверхность имплантата ощущается гладкой. Однако поверхность имеет большое количество контактных точек, что может препятствовать агрегации фибропластов и развитию контрактуры капсулы.

Интересно отметить, что настоящее исследование выявило разницу в частоте осложнений после установки имплантатов SilkSurface и VelvetSurface, которая достигла статистической значимости в категории объема 300 - 499 см3. В 2013 Bayat et al19 сообщили о значимом влиянии текстуры поверхности на поведение клеток и четко продемонстрировали, что клетки сильнее «прилипают» к текстурированной поверхности. Это наблюдение позволяет предположить, что клетки проявляют более выраженные адгезивные свойства в случае фактурной поверхности, обладающей определенной плотностью контактных точек или рельефом, шероховатостью и контактными углами. Иерархическая микро/нанорельефная структура поверхности имплантата SilkSurface в сочетании с низкой шероховатостью и увеличенным количеством контактных точек может способствовать значимому уменьшению осложнений. Эта гипотеза требует подтверждения в дальнейших исследованиях. В то же время Langer et al20 уже установили, что наноразмерная шероховатость оказывает мощное влияние на клетки, что является важным наблюдением для разработки новых материалов (и поверхностей) для биологических взаимодействий.

Кроме того, в 2015 г. Bayat et al21 предположили, что поверхности с рельефом, имеющим размер близкий к размеру клетки, способствуют затуханию острой реакции организма на чужеродные тела. В настоящем исследовании отсутствие сером в отдаленном периоде и первичной контрактуры капсулы за 3-годичный период наблюдения, возможно, обусловлено использованием изделий с иерархическим микро/нанорельефом поверхности. Корреляция между этим новым эксклюзивным рельефом поверхности имплантатов SilkSurface и ослаблением реакции организма на чужеродные тела является перспективной гипотезой, объясняющей наблюдаемые явления, которая, однако, нуждается в подтверждении в долгосрочных клинических исследованиях.

 

Перспективы новой технологии и ограничения исследования

Имплантаты Motiva (VelvetSurface и SilkSurface)  разрабатывалась с целью оптимизации биосовместимости путем структурирования однородного иерархического микро- и микро/нанорельефа с помощью фирменной объемной технологии импринтинга полидиметилсилоксанового (ПДМС) материала для создания рельефа поверхности наружной оболочки грудных имплантатов. Эти поверхности призваны улучшить совместимость между имплантатами и тканями и свести к минимуму воспаление и, возможно, как показывает данное исследование, осложнений, обусловленных воспалительным процессом, таких как капсулярная контрактура, образование двойной капсулы и серома в отдаленном периоде. Технология получения поверхностей VelvetSurface и SilkSurface не предусматривает использование каких-либо частиц, а рельеф поверхности получают не за счет проекции посторонних частиц, что позволяет достичь однородной и контролируемой толщины оболочки. Изделия Motiva SilkSurface и VelvetSurface имеют высококачественную мембрану (TrueMonobloc), которая объединяет всех компоненты изделия и доводит его до определенных параметров порочности, за счет чего механические характеристики изделия превышают самые строгие международные стандарты.

Оболочка имеет запатентованный индикатор барьерного слоя, который обеспечивает визуализацию и подтверждает наличие такого слоя. Барьерный слой препятствует или замедляет диффузию силиконового геля в близлежащие ткани. Оболочка изделий заполнена на 100% силиконовым гелем с контролируемой вязкостью и упругостью, который сохраняет свою целостность, обеспечивает естественность внешнего вида и ощущений при касании груди и способствует уменьшению осложнений, таких как морщины и борозды. Отличительной особенностью конструкции имплантатов Motiva является наличие радиочастотного микрочипа для уникальной идентификации изделия, применение которого одобрено FDA. Микрочип позволяет получать необходимую информацию о состоянии изделия после имплантации с помощью внешнего сканера.

Проспективные исследования считаются «золотым стандартом» исследований. Данное исследование спланировано как ретроспективное и с этим связано его основное ограничение. Для подтверждения клинической значимости наблюдений был использован усовершенствованный метод статистического анализа. Во избежание систематической ошибки последующие исследования должны планироваться как проспективные рандомизированные исследования.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем исследовании грудные силиконовые имплантаты Motiva показали себя как изделия, отличающиеся высокой безопасностью. Их установка сопровождалась крайне никой частой осложнений в краткосрочном периоде и отсутствием осложнений в отдаленном периоде. В ходе исследования не было зарегистрировано ни одного случая разрыва, обусловленного отказом изделия, ни одного случая капсулярной контрактуры (степени III/IV по Бейкеру), образования двойной капсулы или возникновения серомы в отдаленном периоде после первичной аугментации, при этом частота повторных операций была низкой. Значительное снижение частоты осложнений, наблюдаемое в исследовании, может объясняться иерархическим микро/нанорельефом поверхности имплантатов Motiva SilkSurface.

pic1.jpg

Рис. 1. Изображение поверхности SilkSurface, полученное с помощью сканирующего электронного микроскопа (СЭМ), масштаб 300 мкм.

 

pic2.jpg

Рис. 2. Изображение поверхности VelvetSurface, полученное с помощью сканирующего электронного микроскопа (СЭМ), масштаб 300 мкм.

 

pic3.jpg

Рис. 3. Кривая совокупной интенсивности отказов Каплана-Мейера для полной выборки (N = 5813). Совокупная интенсивность отказов растет быстрее всего в первые 10 недель после установки имплантата, что указывает на то, что большинство осложнений возникает именно в этот период. После 25 недель рост интенсивности отказов минимален, что указывает на то, что по истечении указанного периода осложнения возникают крайне редко.
Х: Время до осложнения (недели)
Y: Совокупный риск
Вся группа
Цензурированная

 

pic4.jpg

Рис. 4. Кривые совокупного риска осложнений Каплана-Мейера для пациенток с имплантатами, установленными в 2013-2014 гг. (группа A) и 2015-2016 гг. (группа B). Х: Время до осложнения (недели)
Y: Совокупный риск
Когорта
Группа А
Группа В
Группа А-цензурированная
Группа В-цензурированная

 

pic5.jpg

Рис. 5. Кривые совокупного риска осложнений Каплана-Мейера для пациенток с имплантатами Motiva SilkSurface и Motiva VelvetSurface малого объема (0-299 см3).
Х: Время до осложнения (недели)
Y: Совокупный риск
Объем 0-299 см3
Тип имплантата
Silk
Velvet
Silk-цензурированная
Velvet-цензурированная

 

pic6.jpg

Рис. 6. Кривые совокупного риска осложнений Каплана-Мейера для пациенток с имплантатами Motiva SilkSurface и Motiva VelvetSurface большого объема (500-700 см3).
Х: Время до осложнения (недели)
Y: Совокупный риск
Объем 500-700 см3
Тип имплантата
Silk
Velvet
Silk-цензурированная
Velvet-цензурированная

 

pic7.jpg

Рис. 7. Кривые совокупного риска осложнений Каплана-Мейера для пациенток с имплантатами Motiva SilkSurface и Motiva VelvetSurface среднего объема (300-499 см3).
Х: Время до осложнения (недели)
Y: Совокупный риск
Объем 300-499 см3
Тип имплантата
Silk
Velvet
Silk-цензурированная
Velvet-цензурированная

 

pic8.jpg

Рис. 8. (A, C, E) Фотографии 22-летней женщины до операции. (B, D, F) Фотографии через 12 месяцев после операции по двусторонней аугментационной пластике груди с использованием имплантатов VelvetSurface объемом 315 см3, размещенных в двух плоскостях по 2 типу.

 

pic9.jpg

Рис. 9. (A, C, E) Фотографии 26-летней женщины до операции. (B, D, F) Фотографии через 12 месяцев после операции по двусторонней аугментационной пластике груди с использованием имплантатов SilkSurface объемом 335 см3, размещенных в двух плоскостях по 2 типу.

 

Список литературы

  1. Bhushan B, Jung Y. Wetting, adhesion and friction of superhydrophobic and hydrophilic leaves and fabricated micro/nanopatterned surfaces. J Phys Condens Matter. 2008;20(22):225010.
  2. Barr S, Hill E, Bayat A. Patterning of novel breast implant surfaces by enhancing silicone biocompatibility, using biomimetic topographies. Eplasty. 2010;10:e31.
  3. Valencia-Lazcano AA, Alonso-Rasgado T, Bayat A. Characterisation of breast implant surfaces and correl-ation with fibroblast adhesion. J Mech Behav Biomed Mater. 2013;21:133-148.
  4. Sientra FDA Summary of Safety and Effectiveness Data (SSED) report. http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf7/p070004b.pdf. Accessed October 12, 2016.
  5. Cunningham B. The Mentor Core Study on silicone MemoryGel breast implants. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7 Suppl 1):19S-29S; discussion 30S-32S.
  6. Allergan FDA Summary of Safety and Effectiveness data report. IMAMED silicone-filled breast implants. http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf2/P020056c.pdf. Accessed October 12, 2016.
  7. Hayward RA, Kent DM, Vijan S, Hofer TP. Multivariable risk prediction can greatly enhance the statistical power of clinical trial subgroup analysis. BMC Med Res Methodol. 2006;6:18.
  8. Kirkwood BR, Sterne JAC. Regression analysis of survival data. In: Betty R, Kirkwood BR, Sterne JAC, eds. Essential Medical Statistics. 2nd ed. Malden, MA: Blackwell Science Ltd; 2003:287-297.
  9. DeGroot MH. Sampling Distributions of Estimators. In: DeGroot MH, Shervish MJ, eds. Probability and Statistics. 4th ed. Essex, UK: Pearson; 2014:93-207.
  10. Barr S, Bayat A. Breast implant surface development: per-spectives on development and manufacture. Aesthet Surg J. 2011;31(1):56-67.
  11. Forster NA, Künzi W, Giovanoli P. The reoperation cas-cade after breast augmentation with implants: what the patient needs to know. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(3):313-322.
  12. Spear SL, Murphy DK, Slicton A, Walker PS; Inamed Silicone Breast Implant U.S. Study Group. Inamed silicone breast implant core study results at 6 years. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7 Suppl 1):8S-16S; discussion 17S.
  13. Wong CH, Samuel M, Tan BK, Song C. Capsular contrac-ture in subglandular breast augmentation with textured versus smooth breast implants: a systematic review. Plast Reconstr Surg. 2006;118(5):1224-1236.
  14. Barnsley GP, Sigurdson LJ, Barnsley SE. Textured surface breast implants in the prevention of capsular contrac-ture among breast augmentation patients: a meta-anal-ysis of randomized controlled trials. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7):2182-2190.
  15. Namnoum JD, Largent J, Kaplan HM, Oefelein MG, Brown MH. Primary breast augmentation clinical trial outcomes stratified by surgical incision, anatomical place-ment and implant device type. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(9):1165-1172.
  16. Stevens WG, Nahabedian MY, Calobrace MB, et al. Risk factor analysis for capsular contracture: a 5-year Sientra study analysis using round, smooth, and textured implants for breast augmentation. Plast Reconstr Surg. 2013;132(5):1115-1123.
  17. Hall-Findlay EJ. Breast implant complication review: double capsules and late seromas. Plast Reconstr Surg. 2011;127(1):56-66.
  18. Duteille F, Rouif M, Laurent S, Cannon M. Five-year safety data for Eurosilicone’s round and anatomical silicone gel breast implants. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014;2(4):e138.
  19. Stevens WG, Calobrace MB, Harrington J, Alizadeh K, Zeidler KR, d’Incelli RC. Nine-year core study data for Sientra’s FDA-approved round and shaped implants with high-strength cohesive silicone gel. Aesthet Surg J. 2016;36(4):404-416.
  20. Langer R, Tirrell DA. Designing materials for biology and medicine. Nature. 2004;428(6982):487-492.
  21. Kyle DJ, Oikonomou A, Hill E, Bayat A. Development and functional evaluation of biomimetic silicone sur-faces with hierarchical micro/nano-topographical fea-tures demonstrates favourable in vitro foreign body response of breast-derived fibroblasts. Biomaterials. 2015;52:88-102.


Заказать звонок Написать сообщение Войти в кабинет хирурга
Запись на прием
Пожалуйста, заполните форму.
Наш консультант свяжется с вами

Требуется ваше согласие!

Написать сообщение
Пожалуйста, заполните форму.
Наш консультант свяжется с вами

Требуется ваше согласие!

Заказ звонка
Пожалуйста, заполните форму.
Наш консультант свяжется с вами

Требуется ваше согласие!